一．案情：
患者李某，男，66岁。年5月5日李某因颈肩胸腰痛到A医院就诊，A医院为其诊断为：颈椎病，肩周炎，胸椎骨质增生症，头痛。采取针灸及口服药物治疗。年5月8日复诊，考虑神经根炎，给予腺苷钴胺10支，肌肉注射每日一次各一支，穴位贴外用等治疗。年5月12日，李某到B医院康复科就诊，诊断为：筋膜炎，上肢无力，给予理疗，手法治疗。年5月16日，入住B医院，入院诊断：臂丛神经损伤，左上肢运动障碍。年6月12日症状缓解出院，诊断：臂丛神经损伤，左上肢运动障碍，2型糖尿病，颈椎间盘突出症，颈椎管狭窄，颈髓变性，颈椎退行性改变。
二．法院审理经过：
李某认为，A医院治疗行为不当造成了自己臂丛神经损伤等症状，于年8月李某将A医院告上法庭，要求对自己进行赔偿。
法院受理后组织开庭，李某举出了自己的证据——B医院的病历记录。B医院病历是这样记载的，主诉：左肩、左上臂伴左上肢无力1月。现病史：患者李某11天前就诊A医院，诊断为筋膜炎，予以局部消炎药物灌注治疗，在左肩胛骨内侧缘先后进针3次，注射后左上肢无明显自主活动。注射后3天渐渐出现左肩胛骨冈上区及左上臂段疼痛，疼痛无放射，左上肢无力有所改善。半月前以臂丛神经损伤就诊我科，予以高频消炎，肩痛明显缓解。
李某认为，上述证据充分证明，A医院在用局部消炎药物灌注治疗时，在左肩胛骨内侧缘的3次进针，造成了李某的臂丛神经损伤等病情。
A医院代理人也拿出了李某在A医院治疗的处方单及用药收费明细。A医院处方单虽然潦草难辨，但可以确认上面并没有李某所说的灌注治疗项目；收费清单也没有该项收费。A医院据此认为，李某的证据要证明的内容不真实，起诉并没有事实依据，要求法院驳回李某的起诉。
医院是否存在医疗行为过错及过错程度，依据当事人申请，委托了某司法鉴定机构进行司法鉴定。
司法鉴定机构出具意见认为，A医院存在下列过错：1.病历书写不规范；2.对李某就诊期间的检查措施不完善；但是上述过错与李某目前病情无必然的因果关系。3.依据现有病历不能认定A医院实施了患者所陈述的灌注治疗行为，李某目前的左上肢部分功能减退及肱二头肌、三角肌神经源性损害系自身疾病引起，与A医院治疗行为无因果关系。
法庭通过审理采纳了该鉴定意见，认定A医院的治疗行为不存在过错，最终驳回了李某的起诉。
三．律师评析：
李某引用的主要证据——B医院的病历部分，虽然载明是现病史，但内容是患者自己的陈述，归到主诉部分更为合适。何为主诉？顾名思义，主诉就是患者就诊时告诉接诊医生的患病及就诊经历，医院的信息，医院对患者做出的诊断。在诉讼中，该种证据被称为当事人陈述。这种证据只有当对方认可或有其他证据佐证时，才可能被法院采信。而李某并没有其他证据佐证，A医院又提供处方单及用药清单予以否认，所以该证据没有被采信，李某很自然就败诉了。
医院在患者就诊时都会有现病史及主诉，但怎么记录却不是特别明确。根据《病历书写基本规范》的解释，主诉是指促使患者就诊的主要症状及持续时间。而现病史包括，患者发病后到入院前在院内外检查与治疗的详细经过及效果。从该规范看，B医院的病历记录似乎没有问题，但是细究，问题就来了：医院如何记录患者发病后到入院前在院内外检查与治疗的详细经过及效果？是根据患者以前治疗的病历来判断，还是仅依据患者的陈述来记载？如果依据病历判断，可靠性当然非常大；但是仅依据患者自己陈述还那么可靠吗？以本案为例，李某的现病史实际上就是本人陈述，并无病历及其他证据佐证。B医院把他归入现病史部分是缺乏依据的，也医院出具的证明性质的诊断，从而以此提起了诉讼。
四．建议：
图片来源于网络医务人员记录主诉及现病史时，对仅有患者陈述而无病历佐证的部分，一概记入主诉。必要时，可以让患者或陈述者签字认可，以免因该记录的真伪情况发生不必要的纠纷。
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