目的
探讨术前节段活动度（ROM）对颈椎人工间盘置换术（ACDR）术后临床效果及影像学变化的影响，并探究术前偏小或偏大的节段ROM是否为ACDR的良好适应证。
方法
对年1月至年12医院行Prestige-LPACDR的患者资料进行回顾性分析。收集患者术前及随访时颈椎X线片，测量整体颈椎曲度（CL），C2-7ROM，目标节段椎间隙高度（DH）、椎间角度（DA）、节段ROM。临床疗效评价采用日本骨科协会（JOA）、颈椎功能障碍指数（NDI）量表。
结果
纳入患者例，随访34（12~）个月。术后JOA、NDI评分均较术前明显改善（均P0.05），颈椎整体与置换节段ROM与术前相比差异无统计学意义（均P0.05）。术前节段ROM与术后颈椎整体及置换节段ROM呈正相关（r=0.、0.，均P0.05），但与ROM变化值成负相关（r=-0.，P0.05）。术前节段ROM偏小组（A组）ROM为4.0°±1.0°；术前节段ROM偏大组（B组）为14.6°±1.3°。A组患者影像学诊断为颈椎病占比为35.5%，高于B组的10.7%（P0.05）。ACDR术后A组颈椎曲度改善效果优于B组（P0.05）。A组术后C2-7ROM增大14.2°±16.8°，B组术后ROM减小2.2°±14.4°，但B组C2-7ROM仍大于A组（P0.05）。A组置换节段ROM术后增加3.1°±3.7°，B组术后减少4.4°±4.2°，但B组术后节段ROM仍高于A组（P0.05）。A组术前DH小于B组（P0.05）。A组邻近节段影像学退变（ASD）发生率、异位骨化（HO）发生率、高等级HO占比均较B组高，但差异均无统计学意义（均P0.05）。
结论
术前节段ROM与ACDR术后临床症状的改善程度无关，与术后颈椎整体及置换节段ROM呈正相关，但与其ROM变化值呈负相关。
讨论目前，已经商用的人工颈椎间盘假体要求拟手术节段术前ROM应在2°~11°[2,3,13]，而正常人群的C3-7生理ROM在14°~22°[14,15]。基于此，手术医生并非严格按照标准纳入患者[9,16]，随着技术的积累和深入，国内外医生已经开始尝试扩大ACDR的适应证。
本研究发现术前节段ROM与术后JOA和NDI评分无相关性，无论术前节段ROM大小，术后临床症状均获得改善，这可能与术中责任节段均充分减压及术后CL得到纠正或保留有关。此外，手术前后置换节段ROM差异无统计学意义，而术前节段ROM与术后整体和置换节段ROM呈正相关，但与术后ROM变化量呈负相关，提示术前拟手术节段ROM小的术后ROM一定程度上增加，而术前大者术后会一定程度减小。通过进一步亚组分析，也验证了这一猜想。Kim等[17]研究也发现39例患者术前节段ROM为12.7°±5.8°，BryanACDR术后，其置换节段ROM与术前ROM呈正相关；而Kang等[9]研究结果与之相反，认为术前节段ROM与术后ROM无相关性，这可能与没有纳入极端ROM病例有关。Tu等[6]发现术前节段ROM5°的患者术后置换节段ROM增加5.5°，而术前节段ROM5°的患者，术后置换节段ROM仅增加0.1°，并且非限制性假体Bryan对手术节段的活动度恢复好于半限制性假体Prestige-LP和ProDisc-CNova。以上结果提示术前ROM偏小或偏大者可能是ACDR手术的良好适应证，而且在一定程度上能够恢复术前偏小的ROM或限制术前偏大的ROM。
本研究发现术前节段ROM偏小组与偏大组在年龄、性别比上相似，但术前影像学诊断存在统计学差异。术前节段ROM偏小组诊断为颈椎病的比例显著高于术前节段ROM偏大组；另一方面，术前节段ROM偏小组术前DH低于术前节段ROM偏大组，这可能与椎间盘退变的自然进程有关，反映了术前节段ROM偏小的患者颈椎退行性改变更严重，而术后DH恢复能够改善术后节段ROM。此外，两组的手术节段分布差异存在统计学意义，术前C6/7更易发生ROM偏小，而C4/5更易发生ROM偏大，这一现象与Dvorák等[14]的观察结果一致。这可能是由于不同颈椎节段所处的生物力学环境有一定差异，椎体周围软组织对颈椎间盘退变适应性改变的程度不同。
既往研究表明HO形成可能与多种因数包括年龄、性别、终板残留范围、终板-假体匹配度有关[18]。此外，Zhou等[19]发现术前诊断为严重颈椎病的患者，ACDR术后发生HO及ASD的风险高；Wu等[20]报道术前诊断为椎间盘突出症的患者术后HO的发生率远低于诊断为颈椎病者（6.2%比58.3%），提示术前退变严重的颈椎ACDR术后并发症风险高。本研究中术前节段ROM偏小组的颈椎病患者比例高，而该组ASD、HO发生率及高等级HO比例也均高于术前节段ROM偏大组。术前严格的纳入标准是ACDR手术长期良好结果的重要基础，由此，笔者推测术前由于严重颈椎病导致的目标节段ROM偏小的患者不宜进行ACDR手术。
本研究有一定的局限性。研究采用Prestige-LP假体，其节段ROM纳入标准为2°~20°[21]，因此，研究结果并非完全适用于其他假体。本研究是一项回顾性研究，偏倚不可避免，可能会影响研究结果的准确性。术前极端节段ROM病例样本量较小，随访时间较短且收集时间跨度大，ASD发生率、HO发生率、HO分级的统计学意义无法获得，并且未对术前最适ROM范围进行分析。因术前节段ROM符合正态分布，笔者应用统计学规律进行分组，将一个标准差外的范围视为极端ROM，目前尚没有公认的分组方案，本研究分组方案的有效性需要进一步验证。
综上，经ACDR术后33.7个月随访，患者临床疗效满意，但术前节段ROM与ACDR术后临床症状的改善程度无关，与术后颈椎整体及置换节段ROM呈正相关，但与术后整体和置换节段ROM变化值呈负相关。术前节段ROM偏小，ACDR术后能够恢复颈椎生理活动范围，而术前节段ROM偏大且无不稳，ACDR术后能够限制部分颈椎活动范围。术前节段ROM偏小（2.0°~5.5°）或偏大（12.7°~20.0°）为ACDR的良好适应证，但由严重颈椎退变引起的节段ROM偏小不宜行ACDR手术。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
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