作者：郝定均、刘团江、贺宝荣、杨俊松、邹鹏、张正平、刘鹏、章雪芳、*大耿、陈浩、李庆达、赵元廷来源：中华医学杂志,,(45)
摘要目的
探讨颈椎人工间盘置换术（ACDR）在治疗颈椎邻椎病的临床疗效及影像学结果。
方法
回顾性分析年12月至年7医院接受ACDR治疗的28例单节段颈椎邻椎病患者的临床资料；患者男19例，女9例，年龄（46±7）岁。对术前及术后1、24个月的临床疗效及影像学指标进行比较观察。临床疗效主要包括日本骨科协会评分（JOA)，颈椎功能障碍指数（NDI%)，Odom评分及手术相关并发症。影像学评估主要包括颈椎整体及手术节段活动度（ROM)，手术节段Cobb角，邻近椎间盘退变程度，手术节段异位骨化，假体相关影像参数。
结果
患者术前、术后1个月和术后24个月JOA评分分别为（12.7±1.5）、（14.0±1.0）和（15.8±0.9）分，JOA改善率为75%±19%(F=37.，P0.01)。患者手术前后NDI%逐渐下降，治疗前后差异有统计学意义（F=.，P0.01)。末次随访时Odom评分为优者20例，良8例。患者手术前后3个时间点颈椎整体和手术节段ROM、手术节段Cobb角差异均有统计学意义（F=4.、6.、26.，均P0.05)。术后24个月ACDR上方邻近椎间盘与融合节段下方邻近椎间盘的Miyazaki分级差异有统计学意义（μc=2.12，P=0.)。术后4例（14.3%）发生手术节段异位骨化。假体冠状面移位（0.30±0.11）mm，矢状面（0.28±0.10）mm；假体下沉（0.27±0.09）mm。未见假体松动发生。
结论
ACDR对颈椎邻椎病翻修临床疗效满意。由于术后手术节段仍存在一定的运动功能，其邻近节段椎间盘退变的风险明显低于颈椎前路减压融合术。
讨论本研究中28例患者在术后24个月随访时JOA评分及NDI指数均较术前有显著改善，末次随访时Odom评分均为优良。这与ACDR假体的置入是建立在理想的脊髓神经减压的基础上有关，同时由于ACDR保留了颈椎的运动功能，因此对于颈部疼痛的改善及疗效维持具有积极作用。对于颈椎邻椎病的患者，虽然手术节段的邻近间隙已有先天或医源性融合，会增加手术节段假体所承受的应力，但在术后24个月的随访中平均假体移位程度及假体下沉度均0.5mm。一方面，这可能与本组病例年龄较轻且排除了部分骨质疏松患者有关；另一方面，假体牢固地镶嵌在上下终板之间，降低了假体移位、下沉的风险。虽然ACDR可部分保留颈椎整体及手术节段的ROM，但术后1个月及24个月的颈椎整体和手术节段ROM均轻度下降。可能与假体设计缺陷、难以完全仿生并复刻正常颈椎间盘的活动有关。随着假体使用时间的延长，其磨损也可能导致远期颈椎ROM丢失。此外，根据笔者经验，为了尽可能恢复椎间隙的高度和颈椎的生理曲度，降低异位骨化的发生，我们选用的假体尺寸较大。而人工椎间盘假体镶嵌在部分撑开的椎间隙内，虽然术后的Cobb角较术前有所改善，但也会降低假体的ROM。随着时间的延长，由于缺少钢板支撑，ACDR也存在手术节段的Cobb角丢失的风险。自身对照显示ACDR较ACDF可明显降低邻近椎间盘退变的风险，术后ACDR上方邻近椎间盘与融合节段下方邻近椎间盘的Miyazaki分级差异存在统计学意义。异位骨化为邻椎病患者ACDR术后主要并发症，在术后24个月随访中异位骨化的发生率为14.3%。
随着ACDR临床应用的推广，其并发症的报道也日渐增多，尤其是术后异位骨化及假体移位等[5,6]。因此后续学者提出应对ACDR适应证进行严格的把控。早期的研究认为ACDR仅适用于无椎间隙塌陷、无颈椎失稳、无明显骨赘增生、病变位于C3-T1的颈椎间盘突出患者[7]。宋卿鹏等[8]则认为ACDR对颈椎退行性疾病也可带来满意的长期疗效。但值得注意的是，由于患者椎间盘的退变程度不同，在术后颈椎整体和手术节段ROM上，退行性颈椎管狭窄症患者可能劣于颈椎间盘突出症患者。而对于邻椎病的翻修手术的处理尚有争议。李杰等[9]分别采用ACDF及椎板成形术用于邻椎病的翻修治疗，并观察到满意的疗效。由于ACDF牺牲了手术间隙的ROM，椎板成形术虽保留了手术节段的运动功能，但采用间接神经减压，可能存在术后减压不彻底等问题，因此ACDR在直接神经减压的基础上实现了手术节段的"生理"重建，因此对于治疗邻椎病无疑更有优势。但早期研究均将邻椎病视为ACDR的禁忌[7]。最主要的原因在于，当颈椎已有节段存在融合时，需通过增加邻近节段的ROM来维持颈椎的运动功能。一旦邻近节段发生退变并产生神经症状需要翻修时，若选择ACDR行非融合重建，由于手术间隙的"过度活动"，可能增加假体移位等假体相关并发症的风险。即使如此，仍有部分学者对此产生质疑。他们认为ACDR较ACDF用于邻椎病的治疗有以下两大优势：由于无需钢板的置入、手术时间较短，术中牵拉损伤较轻，ACDR术后吞咽困难的发生率及严重程度均显著低于ACDF；此外，由于ACDR为颈椎非融合手术，术后无假关节形成等融合手术相关并发症的风险[10,11]。Pimenta等[12]率先报道了10例采用ACDR行邻椎病翻修的患者，包括8例为手术融合节段的邻椎退变和2例为Klippel-Feil畸形患者，所有患者在术后均获得了满意的临床疗效。这也与本研究的结论一致。
从术后邻椎病的发生来看，赵衍斌等[13]报道了BryanACDR后10年的随访结果。在纳入研究且随访资料完整的60例患者中，7例接受了二次手术，仅有1例为邻椎病，其余6例为手术同节段异位骨化而行翻修。因此ACDR术后因邻椎病的而行翻修手术的几率仅有约1.7%。本研究通过自身对照观察了ACDR对于延缓颈椎邻椎退变的价值。虽然ACDR上方邻近椎间盘组与融合节段下方邻近椎间盘组术前的Miyazaki分级差异无统计学意义，但在术后24个月时融合节段下方邻近椎间盘的退变程度明显高于ACDR上方邻近椎间盘，这也体现出ACDR对于邻椎病翻修的价值。
从异位骨化的发生看，Walraevens等[14]认为ACDR术后移位骨化的发生率随着时间的延长而增加，Bryan颈椎间盘置换术后4年时异位骨化的发生率为34%，而6年和8年时分别为38%和39%。本研究发现邻椎病行ACDR翻修术后24个月异位骨化的发生率为14.3%。人工间盘的终板覆盖不足可能为术后异位骨化发生的主要原因。由于现有的假体均为进口产品，其尺寸设计主要针对欧美人种，而不同人种终板存在解剖学差异[15]。Ganbat等[16]发现人工颈间盘尺寸不匹配会导致手术节段终板的塌陷及术后异位骨化等并发症。deBeer和Scheffer[17]使用与终板解剖学特征匹配的人工颈椎间盘，可明显减低术后假体下沉的风险。因此改良现有假体的设计，个性化定制人工颈椎间盘假体对于降低假体相关并发症具有积极的意义。
本研究也存在一定的不足。纳入了部分先天性颈椎融合的患者，可能对病例的基线产生影响。后续研究需进一步延长随访时间来评估邻椎病行ACDR翻修术后假体下沉、异位骨化及邻椎病等并发症的远期发生率。仅纳入了ACDR手术的患者，希望通过自身对照方式来评估融合与非融合对手术邻近椎间盘的影响。虽然自身对照降低了不同患者之间比较的异质性，但是下方椎间盘所承受的应力较大，可能会对术后邻椎病的发生产生影响。
综上，采用ACDR对颈椎邻椎病翻修临床疗效满意。由于术后手术节段仍存在一定的运动功能，其邻近节段椎间盘退变的风险明显低于ACDF。因此ACDR是颈椎邻椎病理想的翻修术式。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
(点击阅读原文查看详细内容)预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇