作者：王峰、申勇、杜伟、童通、苗德超、滑子健、刘亚明、王瑞玲、王林峰来源：中华医学杂志,,(45)
摘要目的
观察对比颈椎Bryan人工间盘置换术（ACDR）与前路减压植骨融合内固定术（ACDF）治疗颈椎病的长期（≥10年）临床疗效及影像学结果，探讨ACDR是否降低邻近节段退变（ASD）的发生率。
方法
回顾性分析年1月至年12月医院行ACDR(27例）与ACDF(33例）手术治疗且完整随访至少10年颈椎病患者的临床及影像学资料，其中临床疗效评估指标包括疼痛视觉模拟（VAS）评分、颈椎功能障碍指数（NDI)、日本骨科协会（JOA）评分以及Odom标准；影像学评估指标包括颈椎整体活动度（ROM)、手术节段ROM、异位骨化（HO）以及ASD。比较两种治疗方法的长期临床效果。
结果
ACDR与ACDF两组患者各随访节点的VAS、NDI以及JOA评分均较术前有明显改善，差异均有统计学意义（均P0.05)；但两组间差异均无统计学意义（均P0.05)。ACDR组24例（88.9%）和ACDF组28例（84.8%）患者Odom标准获得优或良的结果，组间差异无统计学意义（P0.05)。末次随访时，ACDR组患者颈椎整体ROM为43.2°±8.8°，较术前（45.7°±10.4°）略有减少，但差异无统计学意义（t=0.，P=0.)；手术节段ROM为5.9°±3.6°，较术前（8.8°±3.4°）明显减少（t=3.，P0.01)；但ACDF组患者颈椎整体ROM为36.4°±8.4°，较术前（43.9°±11.1°）明显减小（t=3.，P0.01)；而两组患者术前颈椎整体ROM的差异无统计学意义（t=0.，P=0.)，末次随访时差异有统计学意义（t=3.，P0.01)。末次随访时，ACDR组患者HO的发生率为92.6%，高等级HO的发生率为37.0%；ACDR组ASD的发生率为39.5%，低于ACDF组的61.1%，差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.)。
结论
BryanACDR术后至少10年以上随访取得了与ACDF一致、满意的临床疗效，并能更好地维持颈椎整体ROM和保留手术节段ROM，在一定程度上减少了ASD的发生。
讨论BryanACDR已广泛应用于临床，并获得了满意的中短期疗效[5,6,14]。但关于ACDR的长期临床疗效的相关研究仍较少，ACDR能否实现长期保留手术节段ROM以及减少ASD的发生尚不明确，能否取代一直被视为"金标准"的ACDF术式仍有争议。
本研究对采用BryanACDR和ACDF治疗的颈椎病患者进行至少10年以上随访，发现ACDR的长期临床疗效评估指标，包括VAS、NDI以及JOA评分，较术前均有明显改善，且与ACDF相比差异无统计学意义，结果显示在神经功能改善及生活质量提高方面，ACDR取得了与ACDF较为一致的满意疗效。进一步表明，神经功能的恢复主要与术中减压是否彻底有关，而手术方法的选择是次要的，这与Wu等[7]的观点一致。因此，ACDR手术能够实现对脊髓及神经根的充分减压，为实现取代ACDF这一经典术式提供了可能。
为了避免ACDF手术导致融合节段ROM的丧失，ACDR的设计初衷是保留手术节段ROM。本研究末次随访发现，ACDR术后至少10年以上，手术节段ROM虽较术前明显减少了2.9°，但仍平均保留5.9°；ACDR组患者颈椎整体ROM平均为43.2°，较术前平均45.7°略有减少，但明显高于ACDF组的平均36.4°。因此，ACDR在维持颈椎整体ROM上存在明显的优势，并保留了一定的手术节段ROM，这一结果与既往ACDR术后长期随访结果一致[15,16]。
末次随访时，我们发现ACDR组出现了2例手术节段完全融合，手术节段ROM明显丧失，这可能和HO的发生密切相关，但并未影响术后神经功能的改善和恢复。HO是ACDR术后最常见并发症之一，是椎体周围非骨性组织结构的异常成骨和骨赘增生。而高等级的HO是导致手术节段ROM下降以及自发性关节融合的主要因素。既往文献报道ACDR术后HO的发生率为16.1%~94.1%[17,18]，其中高等级HO的发生率可达42.8%[19]。本研究中HO的发生率为92.6%，高等级HO的发生率为37.0%，与既往研究结果一致，但随着ACDR术后随访时间的不断延长，HO的发生率也在不断上升。目前，ACDR术后形成HO的具体机制仍不明确，可能和患者年龄、病变节段数目、术前退变严重程度、局部压迫类型、假体类型、术中操作技术以及术后随访时间等因素有关[20,21,22]。因此，仍需进一步明确ACDR的适应证和禁忌证；规范手术技术和操作；改良和设计更适应人体生物力学的人工间盘假体，以期降低HO的发生率，维持手术节段ROM。
目前，关于ASD的发病机制仍不明确，究竟是融合加速了ASD，还是人体自然的退变进程，仍是基础和临床研究热点之一[23,24]。本研究结果显示，末次随访时ACDR组ASD的发生率为39.5%，低于ACDF组的61.1%，差异有统计学意义（P=0.)；虽然ACDF组出现1例（3.0%）因ASD再次行手术治疗的病例，但两组再手术率差异并无统计学意义。这与既往文献报道ASD的发生率及再手术率基本一致[25]，我们初步认为ACDR术后并不能完全避免ASD形成，相比于ACDF能够在一定程度上减少ASD的发生，但作为回顾性研究的论证强度仍不高。此外，ACDR术后HO的形成可能是导致ASD的主要因素，而高等级HO的形成将严重影响手术节段ROM，类似于ACDF术后融合节段对邻近节段的影响。因此，减少HO的发生可能有利于减少ASD的发生[6]。
综上，BryanACDR术后至少10年以上随访取得了与ACDF一致、满意的临床疗效，并能更好地维持颈椎整体ROM和保留手术节段ROM，在一定程度上减少了ASD的发生。但是，由于相对严格的适应证和禁忌证，较高的HO发生率以及人工间盘假体设计等因素，目前ACDR尚无法取代ACDF成为治疗颈椎病的"金标准"。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
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