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术者简介朱永坚主任医师
神外三病区副主任
浙江大医院
朱永坚，男，主任医师，博士生导师，致公*员，浙江大医院神经外科三病区副主任。中华医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组委员、中华中青年神经外科交流协会常务委员、浙江省医学会神经外科学分会青年委员会副主任委员。
年起主要从事脊柱脊髓亚专科工作，年手术量余台次，累计脊髓肿瘤手术余例，是脊髓功能保护和脊髓肿瘤微侵袭手术的坚定践行者。临床研究论著《Minimallyinvasiveremovaloflumbarintraduralextramedullarylesionsusingtheinterlaminarapproach》发表于最新一期专业学术期刊NeurosurgicalFocus，首次提出、实践经椎板间隙切除腰椎管内肿瘤，对特定病例做到了脊髓肿瘤切除后椎管骨性结构的零损伤，将脊髓肿瘤微创手术推向极致。近年来在神经外科领域率先开展了脊柱内镜处理脊柱退变性疾病手术，其中经皮全内镜下颈椎间盘髓核摘除术、后路经椎板间腰椎硬膜外非椎间盘性病变全内镜下手术等方面走在了专科领域的学术前沿。
主要研究领域：脊髓脊柱疾病的微侵袭手术及脊髓损伤与保护的基础研究。
具体手术过程视频
手术介绍
椎间孔区神经鞘瘤起源于穿出脊膜的脊神经，常沿椎间孔向外生长，早期呈“瓶塞状”嵌塞于椎间孔，可继续向内向外生长成为“哑铃型”。由于解剖位置特殊，此区域常伴随有正常脊神经穿行，且紧邻椎动脉。手术无论从前路还是后路手术，一般均需破坏关节突以显露肿瘤，影响术后脊柱稳定。
经皮脊柱内镜原设计用于椎间盘突出手术，随着技术的成熟以及器械的改进，其在神经外科领域正发挥越来越多的作用。近年来，我们应用经皮脊柱内镜技术，完成了多项脊柱非椎间盘性病变的切除手术，获得了令人满意的治疗效果，对脊柱内镜的适应症做了很好的探索和拓展。本文展示一例经皮内镜下手术切除颈3、4椎间孔区神经鞘瘤的病例，具体手术过程见视频。
病例介绍
患者，女，52岁，因“后颈部疼痛1年余”入院。颈椎磁共振提示“颈3.4左侧椎间孔区占位，神经鞘瘤考虑”（图1）。
图1.颈椎MRI提示“颈3.4左侧椎间孔区占位，神经鞘瘤考虑”。
手术过程
手术策略和经验体会
1.肿瘤的定位定性：此区域神经鞘瘤常见，属膜外占位。手术方式应以保留包膜的方式行肿瘤实质切除，可以最大程度的避免伴行神经的损伤及椎动脉等重要结构的误伤。
2.内镜下可清晰区分肿瘤包膜。切开、分离包膜后，先处理肿瘤的内侧头端，操作中应避免过度的向外牵拉以免脊髓受累损伤。
3.控制出血、保持清晰的内镜下术野。内镜下控制出血的手段包括：①暂时性的封堵冲洗液流出口以提升水压，以助判明出血点；②沿出血方向填压少量的明胶海绵以助止血或判明出血点；③也可暂停手术，停止冲洗液，观察等候3-5分钟以利局部血栓形成止血。
4.术中采用神经电生理监测有助于脊髓功能的保护，是保证手术安全性的有效措施。
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经皮脊柱内镜是在一定水压的持续冲洗下工作的，可提供比显微镜下更为清晰的术野，加上镜下动力系统及丰富的抓取工具，可以较好地完成硬脊膜外病变的切除手术。本例患者在经皮内镜下以微小的皮肤切口和手术骨窗完成了肿瘤切除手术（图2）。
图2.皮肤切口和手术骨窗
术后病理证实为神经鞘瘤，术后三月磁共振复查提示肿瘤全切（图3）。
图3.术后MRI示肿瘤全切
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大医院神经外科应广宇医师总结，朱永坚主任医师主刀、审校，张建民主任终审。）
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