我的门诊病历:近10年的看病经历，颈肩部酸困，无力，僵硬，按照颈椎病治疗，抑郁了，咋办？患者年发病。患者拿的最早的检查结果是年4月12医院做颈椎MRI检查报告，提示颈椎退行性改变，颈4-5-6椎间盘膨出。图1.0412医院颈椎MRI远程诊断报告，也就是说，在这个时候，患者已经开始有颈肩部的症状了，具体情况不清楚。这个时候的片子没有，只有报告。医院最早的门诊就诊记录时间是年1月28日，找的我们科的一个老教授看病，诊断椎间盘脱出，颈椎病。年4月24日，找我就诊，诊断是颈4-5椎间盘突出症、眩晕待查。在那个时候，我对于骨质疏松的认识，远远不如现在深刻。这两次就诊记录，门诊医生工作站打印不出来。医院最早可以打印出来的门诊病历时间是年5月9日。一直按照颈椎病诊断和治疗。以下是有文字记录的就诊时间：第01次:-05-09,诊断：颈椎间盘突出，颈椎病图2.0509医院门诊病历第02次:-06-13,诊断：颈椎间盘突出，颈椎病，双髋退行性骨关节炎图3.0613医院门诊病历第03次:-07-25,诊断：颈椎间盘突出，颈椎病，双髋退行性骨关节炎图4.0725医院门诊病历第04次:-11-30,诊断：颈椎间盘突出，颈椎病，双髋退行性骨关节炎图5.1130医院门诊病历第05次:-09-27,诊断：颈椎间盘突出，颈椎病图6.0927医院门诊病历第06次:-10-25,诊断：颈椎间盘突出，颈椎病图7.1025医院门诊病历第07次:-01-14,诊断：颈椎病，膝骨关节炎图8.0114医院门诊病历第08次:-10-14,诊断：颈椎间盘突出，颈椎病图9.1014医院门诊病历第09次:-01-06,诊断:颈3-7椎间盘膨出突出、颈椎管狭窄、颈椎骨增生。图10.0106医院门诊病历第1-9次，一直在我们科的一个老教授处就诊。第1次就诊时患者主要描述的症状是左上下肢发胀无力3年。后来的症状基本上就是颈部僵硬，酸困，脸麻，颈痛，左上肢酸困，从就诊次数来看，似乎效果并不好，用药也基本上都是对症治疗。第10次:-04-17,诊断:颈椎病。图11.0417医院门诊病历此次是在我们科另一个脊柱外科教授处就诊，也基本上是对症治疗。第11次:-04-22,开始找我就诊。患者症状很繁杂，主要为四肢酸困，背痛，头痛，面部发麻，耳痛，呕吐，心慌，失眠，嗜睡，脾气暴躁。症状太多，时间也难确切计算，估计当时都把我听懵了，所以在记录这些症状的时候，没有记录时间，反正就是让患者自己说，把所有的痛苦都说出来。查体：双上肢肌力正常，左手感觉减退，双侧Hoffmann征可疑阳性，双下肢踝阵挛阳性，髌阵挛阴性，肌张力似有增高。自带的颈椎MRI提示颈3-4，颈4-5，颈5-6椎间盘突出，椎管狭窄，但不严重，不需要手术，保守治疗即可。患者在陈述病情的时候，很担心自己乳腺有癌变可能，心理压力很大。患者的主要表现与颈椎病的临床表现不符，我觉得她应该有心理疾病，焦虑，就明确给她说，医院心身科去看看，我也怀疑该患者有骨质疏松，因为她基本上全身都疼。诊断：焦虑？颈3-6椎间盘突出，颈锥管狭窄，骨质疏松。处理：依托考昔止疼，阿法骨化醇软胶囊治疗骨质疏松，迈之灵减轻神经水肿，然后建议其做骨密度检查。图12.0422我的门诊病历然后患者就回家了。也没去心身科会诊。估计以前的教授都没说她有心理疾病，我说了，还不一定相信，也有可能是心身科号很难挂上。患医院做颈椎MRI检查。图13.0525医院颈椎MRI01图14.0525医院颈椎MRI02图15.0525医院颈椎MRI03图16.0525医院颈椎MRI04图17.0525医院颈椎MRI报告年5月25日做的颈椎MRI并没有新的发现，仍然是颈3-6椎间盘变性及轻度突出，颈6-7椎间盘变性并膨出，颈椎生理曲度不稳，局部反弓。第12次:年5月27日，患者第2次来找我看病。服用依托考昔、阿法骨化醇、迈之灵后，患者的症状明显缓解，双下肢明显好转，但左上肢及颈后部仍感酸困。骨密度检查结果正常，也没有去心身科就诊。虽然骨密度正常，但我根据患者的临床表现，仍然坚持骨质疏松的诊断。继续开了这三个药，医院就诊过，考虑植物神经功能紊乱，一直在服用谷维素，所以也要求我帮忙开药，开谷维素，以调节植物神经功能紊乱。我个人是很少给患者开谷维素的。继续建议患者去心身科会诊。图18.0527我的门诊病历第13次:年5月27日，患者终于去心身科就诊，下面的是心身科教授的会诊意见。在心身科就诊时，患者家属述近10年间断情绪差，表现失眠，入睡困难，呼吸困难，总想不好的往事，一般持续3天左右。有时心急、心烦，称自己控制不了情绪，不能生气，生气就有跳楼想法，恐惧，听见敲门声恐慌，出汗，担心女儿前夫来家中“闹事”，称想不通为什么自己患颈椎病，觉得拖累了家人。辅助检查：抑郁自评提示重度；焦虑自评重度，HAMA评分20分，HAMD评分28分。查体：神清，接触可，可获抑郁焦虑体验，哭诉公公打自己，导致自己患病，因此想不通。诊断：焦虑抑郁状态，给予相应的药物治疗，并建议防止意外发生，定期复查，规律生活，适量运动。图19.0527医院心身科门诊病历第14次:年7月1日，距离第13次就诊一个月时间，第3次找我就诊，口服药，我们最多一个月的量，这次来继续开药，患者疼痛已明显缓解，无需解热镇痛药，所以，没有再开依托考昔，只开了阿法骨化醇软胶囊，迈之灵和谷维素。并建议患者继续心身科就诊，而实际情况是从此后，患者就没再去心身科就诊过。焦虑抑郁状态也已明显缓解。图20.0701我的门诊病历第15次:年8月19日，第4次找我就诊，患者来继续开药，按照骨质疏松治疗效果不错，继续服用药物，诊断性治疗骨质疏松效果不错，所以，此次开始加用阿伦膦酸钠片。图21.0819我的门诊病历这次就诊后，我就给患者说，药吃完了可以自己在当地买，没必医院，如果用药后出现病情反复和加重，医院复诊。患者回当地后，医院就诊，不过到了年5月4日，患者在当地又做了一次颈椎磁共振检查。也就是经过抗骨质疏松治疗后，患者的临床症状应该都没了，恢复了正常的生活，从年8月19日到年5月4日，将近9个月，医院看病，到了年5月4日，患者又做颈椎磁共振，应该是患者自行停药，颈肩痛的症状又来了，医院就诊，仍然考虑颈椎病，给开了颈椎磁共振检查。图22.0504美年大健康平凉分院颈椎MRI01图23.0504美年大健康平凉分院颈椎MRI02图24.0504美年大健康平凉分院颈椎MRI03图25.0504美年大健康平凉分院颈椎MRI04图26.0504医院颈椎MRI报告然后，年4月11日，患医院做了一次颈椎磁共振。图27.0411医院颈椎MRI01图28.0411医院颈椎MRI02图29.0411医院颈椎MRI03图30.0411医院颈椎MRI04图31.0411医院颈椎MRI05图32.0411平凉人民颈椎MRI报告第16次:年4月20日，患者来复诊，家人陪着，一进我的诊室，患者和家属之间的对话很有意思，患者说，教授肯定还记得我呢，家属说，教授肯定记不得你了，一天都看那么多病人，哪能记得住你呢。患者进来时我并没有认出来这个患者，我对于脸相记忆比较差，但我对看病过程中的细节会观察的很仔细。在问诊过程中，我想起来了她的故事，我说：原来你是那个看颈椎病最后看成了焦虑抑郁症的那个啊，我记得呢，咋这么久不来复查呢，是不是又疼了？患者说：是的。跟患者和家属聊咋回事儿，这么久没来，患者自述经过抗骨质疏松治疗，症状明显缓解后，不再坚持服用阿伦膦酸钠片，自行停药近1年，在当地医生的建议下，改服用骨松宝。再加上疫情，所以就没有来复诊。这次来就诊是因为头痛，双上肢酸困，症状复现，但较年4月22日在我处就诊时，已缓解很多。我继续给予以前开过的四种药物口服治疗。患者患有高血压，在门诊查体，让她起跳时，感觉头痛，自述服用降压药后头痛加重。所以，我建议其去心血管内科会诊处理高血压的问题。如果心情和精神方面仍然有问题的话，就继续去心身科会诊。患者已恢复正常生活，也快乐了很多。此次来就诊，进入诊室时，她和家属的脸上都是充满笑容的。图33.0420我的门诊病历图34.患者医院骨科门诊就诊时间列表：洮河刀客