?袁文
撰写
袁文（海*医院骨科）
颈椎手术的发展趋势是从后路手术到前路手术，近年来，随着影像学、微创技术和非融合手术的飞速发展，颈椎手术走到了一个新的十字路口。其中，争论最多就是融合与非融合手术。重新审视这两种手术方式能够为今后的选择提供一个新的视野。
融合的理念起源于20世纪初，最初的尝试是椎间关节和棘突同时融合。经过不断的努力和尝试后，于20世纪50年代形成了颈椎病的标准治疗术式“前路减压融合术（ACDF）”。ACDF通过减压和融合不仅可缓解患者症状而且恢复了椎间的高度、维持了颈椎的稳定性。但却因牺牲了手术节段的活动度，改变了颈椎的生理状态而遭人诟病。
许多生物力学研究都表明，融合会导致邻近节段活动度的增大，邻近椎间隙承受的应力增大，从而增加邻近节段退变（ASD）。其实，早在年，当Scoville看到了Cloward发表的关于ACDF的文章时，就提出了融合是否会带来邻近节段退变的疑问，他的这个观点足足领先其他学者20余年。年，有学者开展了一场关于ASD病因的著名争论，当时的学者普遍认为ASD和融合是不相关的。年，Hilibrand发表了那篇著名的文章，来阐述ASD是由自然退变引起。但随即，更多的学者对此进行了反驳，因为不管体内还是体外生物力学都表明ACDF可以加剧邻近节段的退变。但笔者认为现有的体内、体外研究都不能模拟椎间退变的自然病程，所以无法排除自然退变在ASD发展中起的作用。笔者在随访了本组手术时间5年以上的ACDF病例（例，平均随访99个月）后发现，虽然87.6%的患者在X线上有影像学退变的表现，但有症状的患者只有12.6%，需要再次手术治疗的患者仅占6.9%。其中有症状的ASD发生率和Gore的研究类似，提示自然退变在ASD中发挥重要作用。
当前流行的人工颈椎间盘置换手术（ADR）被公认为是起源于年，自此之后，多种假体应运而生。ADR被推崇的主要原因是它既能恢复椎间隙高度，又能保留手术节段的活动度，且生物力学实验表明相对ACDF而言，它能明显降低邻近节段承受的应力。所以ADR被认为能避免相邻节段退变的发生。ADR的适应人群通常是指单节段的C3～C7退变患者。手术禁忌为存在或合并骨性融合、颈椎不稳、多节段病变、小关节疾患、骨质疏松和软骨病等。此外，ASD也被认为是ADR的禁忌证。但目前也有许多学者在进行融合后邻近节段ADR的尝试。
迄今为止，许多学者对ACDF和ADR进行了比较。ADR是一项安全的手术方式，对感染、吞咽困难及发声障碍等常见并发症，ADR和ACDF两种术式之间无显著差别。但是，ADR能显著提前患者将恢复工作的时间。在随访8~10年的ADR手术研究结果显示，ADR术后再手术及ASD的发生和ACDF相同或略低，但差异无统计学意义。所以，迄今为止，至少对单节段的颈椎病而言，ADR是一个有广阔前景的手术方式。但现在相关会议或指南上都不推荐ADR为常规手术，还是要严格把握其适应证。
而且，还有一些不能忽视的问题。异位骨化是关节置换术后常见的一种并发症，对颈椎ADR手术而言，3~4级异位骨化能影响手术节段的活动度。笔者近来对ADR术后手术节段异位骨化相关的8篇研究进行了荟萃分析。结果发现，随访至12个月时，异位骨化的发生率为44.6%，其中3～4级异位骨化发生率为11.1%。随访至24个月时，异位骨化的发生率为58.2%，其中3～4级异位骨化发生率高达16.7%。此外，也有关于ADR术后引起或加剧后凸畸形的报道。虽然有些学者认为这和假体放置的位置有关，假体尽量放于中央位能避免此种情况的发生。但需要引起注意的是，ADR的设计原理决定了它不能用于有后凸畸形的患者。
颈椎手术的终极目的是缓解患者症状以提高患者的生命质量，尽可能使患者恢复劳动力，同时，尽量降低ASD的发生。而ASD是否由融合引起，ADR能否保护邻近节段从而避免ASD的发生仍需要更多的研究，需要更长时间的随访来证实。
编辑*美清
排版郑梦莹
《中华医学信息导报》年24期第15版
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