自年Mixter及Barr报道对腰椎间盘突出症病人采用手术摘除突出的髓核取得疗效以来，被国内、外骨科及神经科一直沿用，认为其手术疗效完全是因为“摘除了压迫脊髓或脊神经根的突出于椎管内的髓核所致”。但是通过国内外大量临床观察发现，有不少术前确诊为椎间盘突出症的病人，手术摘除了突出于椎管内的髓核，效果并不好；有的打开了椎管并没有发现“突出”的髓核。于是，有的医生对“椎间盘突出症”这个病名是否存在提出了质疑，有的医生甚至放弃了“髓核摘除术”。于是在世界上进行这种手术的数量猛然下降至最低谷。随着对椎间盘突出症的诊断技术不断提高及手术操作的改进、提高，椎间盘突出症的手术治疗效果亦有了较大提高于是又出现了椎间盘手术的第二个高峰。国际上椎间盘手术数量的这种马鞍形起伏，说明人类对客观事物的认识是通过“认识一提高一再认识一再提高”的规律在不断提高。对椎间盘突出症的认识，目前是否已达最完善境界？治疗手段是否亦达尽善程度？现在诊断检查技术的不断提高，CT、MRI等先进检查仪器不断涌现，图像显示清晰、阳性率高，对提高诊断率确有很大价值，但检查费用虽经几次下调，仍处偏高水平，所以没病，人们绝对不会去做这类检查的。有了症状，这些影像学检查显示的“颈、腰椎间盘突出”的征象，是否一定是引发症状的原因？正常人群是否也会存在这些影像学变化？此外，是否确诊为“颈、腰椎间盘突出症”后，就必须要手术摘除突出的髓核才能真正治好病而消除病人的症状？这些问题下面将一一进行讨论。
（一）检查与实情
脊髓造影、CT或核磁共振（MRI）等影像检查显示的硬膜囊压迹或突出的“髓核”征象，是否都是“椎间盘突出”所造成的？
年6月至年6月30日，作者共进行腰椎管内手术例，所有病例均经椎管造影、CT或MRI等影像学检查证实有硬膜囊明显受压或髓核突出征像存在并结合病史和体征，确诊为腰椎间盘突出症或腰管狭窄症。通过手术作者发现，近5％的病人手术打开病变阶段的椎管并没有发现有突出物存在。为了对病人负责，作者又逐对上、下阶段的椎管进行了探查，也没发现有明显突出物存在。在病变阶段发现:有的只是*韧带明显增厚，神经根周围有较多粘连，有的见纤维束带紧压在神经根上，摘除纤维束带后在神经根上还留有明显压痕；有的见神经根管部位*韧带软骨化，作者一片一片地进行了剔除；有的只见椎体后上缘的轻度骨唇增生。正常*韧带厚24mm，但这些病人的*韧带有的增厚可达6mm以上，少数病人甚至可达10mm左右，增厚的*韧带部分软骨化。因脊柱的急、慢性创伤性炎症或免疫性炎症，使有的病人除*韧带明显增厚外，硬膜和*韧带之间、硬膜和蛛网膜之间常存在粘连，有的病人打开蛛网膜，见马尾神经也粘连成索，作者仔细、谨慎地进行了疏理。正常时硬脊膜松弛地围绕着脊髓，和椎管的骨性腔壁间有一潜在性硬膜外腔隙，中间有脂肪纤维充填。*韧带位于椎管后方，起于上位椎弓的下缘及内面，止于下位椎弓的上缘及外面，*韧带与硬膜囊之间也存在一潜在性腔隙，中间充填有脂肪纤维组织。\因脊柱的急、慢性创伤性炎症或免疫性炎症，当*韧带发生病变产生增厚并与硬膜发生较广泛粘连时，*韧带向后牵拉硬膜，就会在影像学检查上出现“突出”的假象。仔细阅片可以发现这种“突出”的最高点不一定在椎间隙的中线上，有时可以发现相应部位的硬膜囊也有轻微后移现象。
病例1:王某，男，40岁，住院号:，工人。左侧腰腿痛1年余，加重并伴右下肢麻木1个多月入院。发病前有外伤史。左侧腰腿痛于活动时加重，行走如踩棉花感，腰后伸症状加重而受限。碘苯脂腰脊髓造影在侧位及两斜位片上显示碘柱在L4、5部位明显压迹受阻，正位片在病变部位碘柱呈杯口状（片号:）。于年11月22日手术，术中见该节段*韧带明显增厚达10～12mm，尤在神经根袖处为甚，*韧带部分软骨化。切除增厚*韧带、松解硬膜外粘连后，硬膜囊恢复搏动，游离神经根并探查椎管前侧，未见有“突出”物。术后恢复顺利，手术效果好，术后1个月即恢复工作。
在一些蛛网膜粘连病人，蛛网膜在椎管后面可和硬膜、*韧带发生紧密粘连，而在前面也可和椎管前的硬膜发生粘连，这种情况下粘连组织就会把椎管前面的硬膜向后拉（通过韧带有时也牵拉后纵韧带），此时就会在侧位片上造成“突出”的假象。仔细阅片，可发现这类病人的“突出”多呈锐角状、金字塔形（尖角朝后）的影像。
病例2:张某，男，39岁，司机。住院号。腰痛伴左小腿麻木10个多月，于年10月10日入院。病人年12月因外伤致腰痛，2个月后出现右腿疼痛，咳嗽、喷嚏时疼痛加重，腰不能前屈，睡觉时翻身困难，入院前4个月出现左小腿外侧麻木。检查:直腿抬举左35°，右80°。左小腿外侧感觉迟钝，L4棘突左旁压痛并向下肢传射。腰脊髓造影显L4、5间隙椎管前侧造影剂充盈缺损，符合:L4、5椎间盘突出症（片号:）。年10月31日行椎管手术，在L4、5间隙未见突出物，该部位*韧带明显增厚达10mm，并和硬脊膜、蛛网膜粘连在一起。打开蛛网膜见马尾也粘连成索，这些粘连组织把椎管前的硬膜向后拉，故在造影片上形成L4间隙似有“突出物”压迹的“假象”。手术切除增厚的*韧带，松解粘连，疏理马尾。术后效果满意年2月随访已恢复工作。连续随访5年，仍在工作岗位，无复发。
（二）影像与症状1.影像的变化不是诊断疾病的唯一依据
影像学上出现的“椎间盘突出”征像是否都会引起症状？
手术摘除了“髓核”是否必然都能消除症状？
椎间盘突出症病人采用非手术治疗有效的病人，是否都是突出物“回纳”的缘故？
下面我们一一进行讨论。
（1）部分正常人群做影像学检查也可存在“突出”征象:通过我们大量观察发现，40岁以上正常人群做CT或MRI检查，发现大约1/4以上人存在着颈、腰椎间盘“膨出”或“突出”征象，有的甚至“突出”较大，达10mm以上。这些人虽有这些影像学变化，但并没有“突出”症状。
（2）因为影像学有“突出”征象，而把其他疾病误诊为“颈、腰椎间盘突出症”:病人有颈腰腿痛症状，影像学检查有突出征象，医生又不认真的询问病史和体检，就想当然地诊断为“椎间盘突出症”进行治疗。有的经长期非手术治疗无效；有的被动员做了手术，但术后效果不佳，少数只取得了短暂的、轻度的症状缓解；有的辗转找到了作者，经仔细询问病史和认真体检，发现病人的症状根本不是“颈、腰椎间盘突出”所造成的。作者针对病因进行了治疗，大多当时或短期内就获得明显效果。（PS：针对病因他又进行的啥子治疗嘛？）
（3）影像学上有多个“突出”，病人又有症状，突出大的并不一定是真正发病部位:经对大量病例的临床观察，作者发现，有的病人MRI或CT同侧上、下节段二个间隙都有“突出”，是2个“突出”都是引起病人症状的病因，还是片子上那个“突出”更大的就一定是病因呢？多数大夫都必然认为“大的”才是引起病人症状的病因。这时更需要据病人的症状、体征来定位，有时突出“小”的反而是引起病人症状的“主因”。如果这时只匆忙取出“大”的，手术效果必然“差”。
作者在做椎管内手术时也发现，一些病人多节段有“突出物”，有的上、下2个阶段同侧或不同侧都有“突出”，少数上中下3个阶段都有“突出”。因此，要取得好的疗效，术前要根据病人症状、体征，再结合影像检查预先确定位置就显得更为重要了。千万不要只根据片子来定位，以免出现误差。
（4）有的病人在MR（横扫）或CT片子上突出物在左侧或右侧，但病人的症状却是出现在没发现“突出”的一侧。
（5）影像学检查有颈腰椎间盘突出征象，非手术治疗或手术因故并没有摘除“髓核”，但仍可获得显著效果。
2.椎间盘突出并不一定都会引起症状
随着非手术治疗技术水平的不断提高，根据作者大量临床实践发现，约80％的颈、腰椎间盘突出症病人可以通过非手术治疗获愈。若复查MRI或CT，可发现大多获愈病人“椎间盘突出”征像依然存在，个别甚至更大。部分非手术治疗无效者，作者进行了“椎管内软组织松解术，其中少数病人因突出物钙化并与周围组织紧固，为避免出血和损伤神经未予切除，但术后效果依然十分满意。
这些就给大家提出了一个新课题:“椎间盘突出”是否就是引起症状的唯一因素？
（1）朱盛修等推拿治疗腰椎间盘突出症，效果明显，而治疗前后有脊髓造影对比者15例，其中3例推拿后椎管造影仍显示充盈缺损与治疗前无变化。医院体疗科用牵引治疗腰椎间盘突出症，效果显著，而治疗前后有X线碘水椎管造影对比者30例治疗后显示压迹均无变化。医院李崇民等应用垂直悬吊牵引治疗腰椎间盘突出症，治疗后症状、体征消失而又有椎管碘水造影对比者8例，5例治疗后压迹依然存在，2例压迹减小，1例压迹消失。（PS:我们治的也是症，而不是突出！）
（2）经体检和影像学检查确诊椎管内外都存在病变，有的病人只处理椎管外病变，未处理椎管内存在的“突出”，病人症状也会痊愈。作者于年报道了有完整病史资料而经长期随访（平均随访4年）的例椎管内软组织松解术的统计分析情况，同时存在椎管内、外病变者75例，其中椎管外病变明显者，先行椎管外腰臀部软组织松解术27例，虽然造影显示椎管内突出物依然存在，但病人症状明显改善或完全消失，故未再行腰椎管内手术，因而这27例未计入例的总数之内。中国软组织疼痛研究会创始人宣蛰人教授曾报道:对外院确诊为“颈、腰椎间盘突出症”及椎间盘手术失败的大量病人，单纯施行颈腰臀部软组织松解就解除了病人痛苦。
（3）上面已提及，作者在行椎管内软组织松解术时，虽然摘除突出的髓核也是手术的内容之一，但约2％的病人因突出物钙化并与周围组织紧固，为避免出血和损伤，作者均未予切除，但术后效果经长期随访依然十分满意。
（4）尽管病人有严重症状，影像学检查也有明显的颈、腰椎间盘“突出”征象，作者只进行椎管内介入注射疗法，大多可短期内获愈，避免了颈腰椎手术创伤和巨额花费。对软组织型颈椎病、根性颈椎病、脊髓性颈椎病和植物神经紊乱型颈椎病等，作者分别采用软组织病变部位局部注射疗法、病变节段脊神经根注射疗法、病变节段椎管内介入注射疗法和病变节段植物神经链注射疗法等，大多当日就可收到显著效果，疼痛明显减轻，短期就可获愈。如河南某教学单位解剖教研组某教授和河南省农科院某教授于年前后患肩臂部剧烈疼痛，辗转不宁，影响睡眠、工作和生活。摄颈椎MRI都发现多节段硬膜囊受压征象。骨科专家动员其做颈椎手术，因疼痛剧烈一度同意手术，但又惧怕手术，在矛盾中来找作者。对这两位教授作者均采用患侧C3椎间孔注射疗法，当晚就疼痛明显减轻，安然人眠。5d后再治疗一次获愈。
对腰椎间盘突出症病人，作者对根型、脊髓型和交感神经紊乱型，分别采用病变节段脊神经根注射疗法、病变节段腰椎管内介入注射疗法和病变节段交感神经注射疗法，病人大多在短期内就获得明显效果，少数治疗效果不能巩固者，才考虑予以手术。
除严重的颈腰脊髓受压病人住院治疗外，绝大多数是在门诊治疗。万余人次的治疗观察证实，注射疗法是治疗颈、腰椎间盘突出症最安全、副作用最小而疗效最高的一种门诊非手术治疗手段，值得推广应用，以进一步提高非手术治疗颈、腰椎间盘突出症的治疗效果。
（5）由于手术只着重突出髓核的操作，因此手术不彻底，造成手术失效:一些病人做了“髓核摘除术”或“关节镜摘除术”后，有的根本无效；有的只获短时间的症状减轻，不久症状又重现甚至更重。为什么突出的“髓核”没有了，病人的症状还会存在？作者给这些病人第二次做了“椎管内软组织松解术”，切除了增厚的*韧带和硬膜囊表面脂肪纤维束带，扩宽了神经根通道，仔细剔除了神经根周围的一切粘连组织和压迫束带，所有病人术后症状均获解除，并经长期随访，远期疗效比近期更好。
以上大量的临床事实证实，影像学上发现的“椎间盘突出”征象只不过是片子上的一种形态学变化，也可能是引起症状的原因，也可能不是。因此，影像学显示的“颈、腰椎间盘突出”征象并不等于就是有症状的“颈、腰椎间盘突出症”。就是有“突出”影像，病人又有“症状”，还必须通过仔细询问病史和认真全面体检，来鉴别这些症状是否真由“突出”所造成，千万不要只根据“突出”影像，把别的疾病引起的症状误诊为“椎间盘突出症”。所以，要求从事这项工作的医务人员，必须提高责任心，抱着对病人高度负责精神来诊断和治疗颈、腰椎间盘突出症。
另外，就是确诊为“颈、腰椎间盘突出症”，手术亦不是唯一治疗手段，尤其昂贵的“小切口”髓核摘除术因其手术视野小，手术彻底性相对小些，因此必须掌握好适应证，尽量不要让病人既受了皮肉之苦又花了冤枉钱。因为病人不是去做“美容”的，切口大小是次要的，病人找医生目的是要求解除他们的病痛，并且越彻底越好，最好还能避免以后症状的复发。
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