据国家卫健委统计，中国有超过2亿人腰椎间盘出了问题，其中，20～40岁的年轻人占到了60%以上，相信很多人都有这样的疑问：年纪轻轻的怎么就腰椎间盘突出了。
面对如此高发的疾病，积极预防和治疗很重要，如何在遭遇腰椎间盘突出时进行保险理赔也变得举足轻重。今天，慧培哥就来带大家看一起关于腰椎间盘突出的理赔案例。
1案例简介
年12月，魏女士在XX人寿为自己投保综合人身保险，含终身寿险、重大疾病保险、住院费用医疗保险（保险1万元）、意外伤害保险、意外伤害医疗保险（保额2万元，本案争议保险合同）。
年12月，魏女士因“腰椎间盘突出症”医院住院，并进行手术治疗，出院诊断为腰椎间盘突出症，入院记录记载“患者于20天前无明显诱因出现腰部及双下肢疼痛……”，病史记录由魏女士签字确认其真实性。此次住院，医疗费社保统筹报销之外，个人须承担医疗费.34元。
（图片来源：pixabay）
魏女士想到自己买的商业保险，遂于年3月向XX人寿分别申请住院医疗保险金、意外伤害医疗保险金的理赔。
年3月，XX人寿做出理赔决定，赔付住院医疗费用保险金1万元，但拒绝赔付意外医疗费。理赔通知书载明“被保险人本次事故属于疾病医疗，不符合《意外伤害医疗保险》对“意外伤害”的释义，病史无任何意外描述，故作出上述决定。”
张女士对于保险公司的理赔决定表示不服，遂起诉至人民法院。
2双方争议
张女士称其年11月，意外扭伤腰部，在家静养仍无好转。医院就医，经诊断为急性腰扭伤，并诱发腰椎间盘突出。按照“意外伤害医疗保险”合同，XX人寿应支付保险金2万元。但被告拒绝按照“意外伤害医疗保险”向原告支付保险金。为维护原告合法权益，请求判令被告支付原告保险金2万元。
而保险公司辩称魏女士所患疾病不属于意外保险责任，公司已履行其他保险的赔偿义务。请求法院驳回原告诉讼请求。
张女士主张，其腰椎间盘突出症系由于腰部意外扭伤所致，属于《意外伤害医疗保险》约定的“意外伤害”，医院急诊病历一份，载明：
病历内容
主诉：腰痛及右下肢放射性疼痛20余天，加重二天。
病史：20余天前搬重物时扭伤，出现右下肢放射性疼痛，疼痛较剧烈，无二便异常。
查体：腰部叩击痛，棘突旁右侧压痛，右下肢被动体位，屈伸时疼痛诱发。
辅助检查：CT示：L4、5椎间盘突出偏右侧。
诊断：1、急性腰扭伤，2、腰椎间盘突出症。
处置：建议手术。
XX人寿对于该证据的真实性不予认可，认为该病历记载内容与住院病历相矛盾，住院病历记录有原告的签名确定，并署记录属实，住院病历写的很清楚，住院途径为门诊而不是急诊，也就是说入院前没有急诊的过程。有医院的盖章确定其证明效力远高于急诊病历，并且急诊病历有常识性错误，扭伤后20多天去看急诊不合常理。
（图片来源：pixabay）3法院观点
原告主张其系由于意外扭伤腰部致使出现腰椎间盘突出症，并由此住院手术治疗。从原告提交的入院病案和入院记录中，均可以认定原告患有腰椎间盘突出症的事实，但就该病症是否由意外腰部扭伤造成，原告应当承担举证责任，关于腰部扭伤与腰椎间盘突出症间的因果关系问题，原告提交急诊病历、入院病案等作为证据，但从急诊病历记载的内容中无法得出二者之间存在因果关系的结论，且该主张与入院记录中记载的“无明显诱因出现腰部及双下肢疼痛”相矛盾，故对原告系由于意外腰部扭伤引发腰椎间盘突出症的事实由于证据不足本院不予认定。判决：驳回原告魏女士的诉讼请求。
（图片来源：pixabay）4慧培哥总结
1、法院的观点，慧培哥认为是非常合理的。
腰扭伤和腰椎间盘突出症之间，是难以认定其存在因果关系的，甚至，现有的较为权威的临床指南、教科书都不认为外伤是腰椎间盘突出症发生的根本原因。
北美脊柱外科学会（NASS）版《腰椎间盘突出症诊疗指南》对腰椎间盘突出症定义为：椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。
但是，外伤作为腰椎间盘突出的成因之一，其可能性是存在的。
世界卫生组织在ICD-11当中，将腰椎间盘突出症归类于：“肌肉骨骼系统或结缔组织疾病-脊柱退变-椎间盘退变”的范畴；
但在“外伤造成的伤害，重度或其他某些后果”的归类中，存在腰椎间盘外伤性破裂的词条，而外伤性椎间盘脱出一般是由外伤所致的椎间盘纤维环破裂所致。
人民卫生出版社第九版《外科学》教材，对腰椎间盘突出症定义为：
腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。
而腰椎间盘突出症发病的根本原因为椎间盘本身的退变。急性外伤，为可能存在的诱发因素。
所以，本案法院观点从原告魏女士无法举证急性腰扭伤与腰椎间盘突出症的因果关系的角度，来驳回上诉，我认为是合理的。但是很多保险公司在理赔实务中采取一刀切的方式，告知被保险人“腰椎间盘突出症”是一种疾病，与外伤丝毫无关，是没有理论依据的。
2、双方都未申请法医学损伤参与度鉴定
上文提到，腰椎间盘突出症的根本原因是椎间盘退变，但是不能排除急性外伤为其诱因。而即使有证据证明当时有外伤发生，外伤在本病发病的过程中的因果关系参与度，是不得而知的，需要法医学的专业鉴定，通过技术手段来推断腰椎间盘突出的形成时间，从而判断椎间盘突出是既往病还是近期外伤所致。
所以，如果本案当中的魏女士，既往确不曾患有腰椎间盘突出症，且确系此次搬运重物后发生的症状，如通过法医学鉴定，来判断腰椎间盘突出症的发生是否由外伤的原因参与，其结果或许对于诉讼来说更加有利一些。且，医院提供的病历，法院对于司法鉴定报告的采信度也会更高。
3、保险公司对于住院病历的效力高于急诊病历的问题，被保险人一方没有予以反驳。
在住院病历当中，患者或其家属的签字行为，是对医生在病历记录中，关于病史采集内容的一种肯定。主要是用于证明病史的准确性，以免发生医疗事故后，患方对于病历记载内容的否定。但在门/急诊病历中，是不需要患方签字的。
原因在于，对于住院病历，医院的病案室都会有纸质病历的保留，除非患方有报销需要，否则整套病历是不会向患方出具的，只有在办理出院时，出具出院小结。
而对于门急诊病历，虽然《医疗机构管理条例实施细则》规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年，但是目前普遍情况是，医院一般不保留纸质门急诊病历，仅保留电子病历。也就是讲，唯一的一份纸质病历在患方自己手里，所以，不需要患方在病历上签字确认。
保险公司认为门急诊病历的效力低，从另一个角度来讲，也仅是在诉讼时会向法院这样主张。但是在理赔实务中，保险公司在审核意外险理赔材料时，对于首次门/急诊病历的效力是格外看重的，甚至有的时候，被保险人发生外伤后，经过门诊检查后收治入院的，仅拿住院病历来申请理赔，保险公司一般都会通知补充门诊病历，否则很难理赔下来。
（图片来源：pixabay）另，保险公司认为损伤20天后看急诊不合常理，我想他们是混淆了损伤发生的“紧急”，和症状的“紧急”。在骨科医生的临床工作中，遇到的骨折病人，在外伤发生后，因过于自信、经济因素等诸多原因而自行在家休息，发了一段时间后发现症状不能缓医院就诊的也不在少数。
4、我们查阅了很多关于人身保险纠纷的诉讼案例，关于腰椎间盘突出症是否系意外所致的纠纷当中，其实保险公司和被保险人一方是各有胜负的，对于保险公司来讲，腰椎间盘突出症在意外险的理赔实务当中，是难点，也是痛点。各家保险公司的审核尺度也略有不同，有保险公司为避免此类纠纷的发生，以及诉讼过程中对于是否为“意外伤害事故”的认定过程较为复杂，且考虑到，本病是骨科常见病，多发病，出险率高，已将任何原因导致的腰椎间盘突出症列为责任免除范畴。我想，这是不得已而为之，且又是较为有效的解决方法了。