原创杜志刚CC医学界神经病学频道
*仅供医学专业人士阅读参考
想把头晕/眩晕的病因弄清楚并不容易？因为没仔细问诊！看完这4个病例你就知道了。
想真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，不仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊。当注意了上述各种情况以后，就会发现头晕/眩晕的病因大多不在我们神经科。
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情形一：以外周性眩晕，听力下降、耳鸣，有脑动脉狭窄为临床特点
简单病史
患者，女性，75岁。
主诉：发作性眩晕3月余。
现病史：年3月23日晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转；3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时；外院查体曾经有一次发现水平眼震；左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化；每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。无焦虑抑郁情绪。
神经系统查体：左耳听力减退，无其他神经系统阳性体征。
既往史：高脂血症20年，冠脉支架，现规律服用阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林、富马酸比索洛尔片。
问题：动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？
患者有头晕，但无复视、构音障碍、跌倒发作、共济失调。即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致。
眩晕发作特点：
?发作频率：3个月内发作9次；
?持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时；
?耳蜗症状：耳鸣，听力下降；
?脑干缺血症状或体征：无。
诊断：①外周性眩晕；②脑动脉狭窄（合并存在的疾病）。
■不仔细问诊，如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致：①漏诊外周性眩晕；②可能做了一个不必要的动脉支架。
■总结：遇到这种情况问诊问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状。
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情形二：以外周性眩晕，有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状为临床特点
简单病史
女性，66岁。
主诉：发作性眩晕一年余。
现病史：一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻。
辅助检查：颈椎MRI，曲度稍变直；头颅CT，右侧基底节区小梗死灶。
一直被诊断为脑供血不足，但用药无效。
焦虑和抑郁问诊：①失眠多年，50岁（16年前）更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善；②从去年头晕发生后睡眠一直不好；③平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重。
患者非常焦虑，到底有没有脑供血不足？我告诉她，你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足。
注：CTA正常
眩晕发作特点：
?发作性眩晕：①频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒；②无耳鸣，无听力下降。
?持续头晕：①与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善。
诊断：①外周性眩晕，可能为良性阵发性位置性眩晕（发作性眩晕）；②焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）。
■不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致：①漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗；②因眩晕长期不缓解，致精神障碍。
■总结：遇到这种情况问诊问什么？①问眩晕/头晕特点；②问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状。
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情形三：临床特点为①头晕持续存在；②有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征；③头晕与睡眠或情绪有关
病史简介
患者，男性，51岁。（外地病人，挂了1号，通宵排队了。）
主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年。
现病史：开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适。
既往史：否认高血压、糖尿病，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。
两次颈动脉超声未见异常；超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全；肌电图：双下肢肌电图未见异常；体感诱发电位：未见异常；腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出；胃镜：慢性浅表性胃炎；头颅CT：未见异常；头MRI：未见异常。
颈椎片：骨质增生
脑电图：轻度异常
颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜
整理一下病人做的检查：ECG、超声心动——心血管系统；消化系统——胃镜；中枢神经系统——EEG、头颅CT、头MRI；颈椎病变——颈椎片、颈椎MRI；肢体——EMG、诱发电位。
焦虑和抑郁问诊：①睡眠可，但做恶梦。②近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。
头晕特点：
?持续存在；
?有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状；
?头晕与睡眠或情绪有关。
诊断：焦虑抑郁状态。
■不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致：①漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗；②无谓地为病人做很多检查，输很多液体。
■总结：遇到这种情况问诊问什么？①问头晕/眩晕特点；②问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状。
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情形四：以发作性头晕/眩晕，伴随脑干或小脑体征，后循环动脉严重狭窄为临床特点
病史简介
男，62岁。
主诉：头晕4天，言语不利1天。
现病史：
5月20日：在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，医院就诊。
5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。医院。头颅CT：多发腔梗。给予脱水降颅压、输液治疗。
5月23日：出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，医院。再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死。给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重。
5月24日上午：出现嗜睡、排尿障碍，医院。头DWI：多发后循环分布区梗死。治疗：脱水降颅压、输液、导尿。
5月24日晚10时：转至我院急诊，紧急DSA。
既往史：高血压10年，近两年才开始规律服用降压药；糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖；未服用阿司匹林。
年6月24日，外院DWI
RVA造影：RVA止于小脑后下动脉
LVA造影：LVA颅内段多发狭窄
LVA重度狭窄
医院都有一个很严重的错误：甘露醇脱水。
诊断：脑梗死。
病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT）。
责任动脉：双侧椎动脉。
机制：动脉到动脉栓塞，低灌注。
治疗：紧急支架。
LVA支架前（左），LVA支架后（右）
总结病人诊治经过：
从该病例中学到的：
①头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血。
②头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT，要做磁共振，要尽快进行血管评估。
③盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展，单纯输液也是无效的。
④后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，医院不能做上述检查，尽快转院。
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本文来源丨医学界神经病学频道
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本文讲者
杜志刚教授首都医科医院
责任编辑丨陆离先生向宇
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