儿童斜视的诊断与治疗
医院眼科许凯李雯乔彤
1.医生如何诊断儿童斜视（需要做哪些检查）
斜视的诊断较为复杂，详细询问病史和全面细致的检查是做出准确诊断的关键。
1）询问病史
我们需要仔细询问家长及患儿，斜视的发病时间和发生频率，是单眼斜视还是双眼交替斜视，斜视是恒定的还是间歇发作的，是否有复视，是否有伴随的头位，是否有诱发因素（比如发热、外伤、疾病或长时间玩手机等）。如果家长及患儿无法提供准确的信息，我们可以回顾患儿小时候的照片，来判断斜视的类型和发病时间。
我们还需要知道患儿是否有全身性疾病，比如重症肌无力、颅内肿瘤等；是否有外伤史，比如头部创伤；是否有遗传性疾病，比如青光眼、白内障等家族史；我们还需要了解患儿之前的治疗情况，比如是否戴过眼镜、是否接受过弱视治疗、是否做过斜视手术等。
2）视力、屈光和眼部检查
接下来我们需要对患儿进行视力、验光、角膜曲率、眼轴等方面的检查，来评估孩子的屈光状态，对于不配合的孩子，可以进行检影验光。
若患儿有屈光异常，还需要进行扩瞳验光以获得最准确的数据。对于6岁以下及内斜视儿童，建议使用1%阿托品慢速散瞳；6岁以上及复诊儿童，可以使用托比卡胺进行快速散瞳。
同时还需要进行外眼、裂隙灯、眼压、眼底照相等眼部检查，是否有上睑下垂、先天性白内障、FEVR等器质性疾病。
3）眼位和眼球运动
（1）角膜映光法
角膜映光法是最常用的检查斜视度的方法，我们将手电筒放在患儿的正前方，让患儿注视手电筒，我们观察映光点在黑眼珠的位置，当光点位于偏斜眼的内侧，即黑眼珠向外，则该眼外斜；当光点位于偏斜眼的外侧，即黑眼珠向内，则该眼内斜。根据映光点距离瞳孔或角膜边缘的距离，可以测量出斜视的角度，以圆弧度表示，映光点在瞳孔缘为15°，在瞳孔缘与角膜缘中间为30°，在角膜缘为45°。
（图1.角膜映光法，外斜视和内斜视）图片版权所有不得盗用
（2）遮盖检查
对于间歇性外斜视，在疾病的早中期，患儿大多数情况下眼位呈现为正位，在疲劳和发呆的时候，其中一眼会外漂，表现为外斜视。因此在检查的时候，我们需要遮盖一眼，打破双眼的融合，诱导出斜视的状态，我们可以进行遮盖-去遮盖或交替遮盖试验。
①遮盖-去遮盖法：
（图2.遮盖-去遮盖法）图片版权所有不得盗用
如图2所示，患儿在平时情况下，眼位为正位，我们用遮眼板遮盖右眼，让患儿左眼注视，遮盖5～10秒后，当我们撤走遮眼板的时候，发现右眼呈现为外斜的状态，接下来我们还可以观察到，右眼会由外向中间移动。去遮盖后，被遮盖的眼睛向中间转动的速度，可以反映出患儿的眼位控制能力，当患儿转回的速度较慢、甚至不转回来，说明患儿的控制力较差，反映出病情的严重程度。
②交替遮盖法：
用遮眼板遮盖这个孩子的右眼，然后迅速将遮眼板移到左眼，反复多次，可以观察到双眼交替地由外向中间转动，这个就是交替遮盖法。对于内斜视的患儿，进行交替遮盖时，可以观察到双眼交替地由内到中间转动。
（3）三棱镜检查
（图3.三棱镜检查）图片版权所有不得盗用
三棱镜检查是最为精确的测量斜视角的方法。将三棱镜置于斜视眼前，将尖端朝向眼位偏斜的方向，以图3为例，由于该患儿为外斜视，我们将三棱镜的尖端朝向外侧，三棱镜的基底在内侧，让患儿注视手电筒或者视标，进行交替遮盖，观察患儿眼球移动的情况。当选择的三棱镜度数较小时，在进行交替遮盖时，患儿眼球仍会由外向中间移动，我们需要逐渐增加三棱镜度数，直至眼球不再移动为止，此时为斜视的中和点，所持的三棱镜度数即为该患者实际的三棱镜斜视角度，以Δ表示。
（4）同视机检查
（图4.同视机检查）图片版权所有不得盗用
让患儿双眼同时观看同视机中的画片，检查时一眼注视画片的中心，检查的医生把对侧眼的镜筒调整到被检查眼发光点位于瞳孔的中央，在刻度盘上可以直接读取斜视度数，也以Δ表示，这个检查结果为客观斜视角，可以帮助诊断和手术设计。
（5）眼球运动功能检查
我们可以对孩子进行单眼运动检查，观察单眼是否有运动受限。
还可以进行双眼运动检查，让患儿注视手电筒或小的玩具，跟随目标分别往正前方、右侧、右上方、上方、左上方、左侧、左下方、下方、右下方注视，即“米”字方向，观察患儿九个运动方向的眼位，观察是否有眼外肌的运动不足或亢进，对于判断垂直斜视、麻痹性斜视等特别有帮助。
（图5.九方位眼位）图片版权所有不得盗用
（6）歪头试验
临床上有很多孩子从小表现为歪头或斜颈，辗转于多个科室就诊。除了肌性斜颈（一侧胸锁乳突肌挛缩）和骨性斜颈（颈椎骨质发育畸形）之外，眼性斜颈也较为常见。眼性斜颈由先天性上斜肌麻痹引起，以图6为例，患儿为左眼上斜肌麻痹，表现为左眼上斜视，由于左右眼视线不在一个平行线上，患儿会习惯性地往右侧歪头作为代偿，即头向右肩倾斜。而进行歪头试验时，将患儿的头快速向左肩倾斜时，左眼会上漂，即歪头试验阳性。
（图6.歪头实验）图片版权所有不得盗用
4）双眼视功能检查
评估儿童的知觉状态是评估斜视非常重要的项目，临床上使用较多的是Worth四点灯和立体视检查。
（1）Worth四点灯试验
Worth四点灯常用于检测融合和抑制，患儿戴红-绿眼镜，右眼前为红玻片，左眼前为绿玻片，注视四个发光的圆圈（2个绿色，1个红色，1个白色）。根据观察到的灯的颜色和个数，判断患儿的融合状态，以及是否存在抑制。
(图7.Worth四点灯和Titmus立体图）图片版权所有不得盗用
（2）Titmus立体图
最常用的两种立体视检查方法是轮廓立体视检查（Titmus立体图检查）和随机点立体视检查（如Randot和Lang立体视检查）。如图7所示，Titmus立体图由略微不同的图形（苍蝇、动物、圆圈）组成，戴上偏光眼镜后，孩子可以看到立体图，进而分辨准确不同的图案，从而检测出对应的立体视。Titmus立体图中的圆圈立体图能检测出最高40弧秒的立体视。
2.儿童斜视的治疗方法有哪些（请阐述一下非手术法、手术法分别有哪些，我院特色的治疗方法有哪些？）
斜视治疗的主要目标是恢复双眼视觉功能，儿童斜视一经确诊即应开始治疗。
所有类型的内斜视均应考虑治疗，早期发现、及时治疗斜视和潜在的弱视，可改善长期的视觉、运动和知觉结果。
而对于融合控制情况良好的间歇性外斜视幼儿可暂不手术而进行随访。
1）非手术治疗：
（1）光学矫正
对于内斜视患儿，在1%阿托品散瞳后，远视度数需要足矫（完全矫正）；对于调节性内斜视，初始需要足矫远视度数，在后期随访过程中，在眼位控制良好的情况下，可尝试逐年慢慢减小远视戴镜度数。
对于近视儿童，通常度以上需要戴镜矫正，而对于外斜视合并近视的患儿，低度近视（比如50度近视）也需要完全矫正。
对于外斜视合并远视的患儿，远视的度数可以适当欠矫。
（2）弱视治疗
弱视一旦诊断明确，必须尽早治疗。积极治疗弱视，不仅可以提高视力，还可以改善融合控制情况，提高斜视手术的成功率。
内斜视合并单眼弱视须先行治疗弱视，待双眼视力接近平衡后(即双眼可交替注视)，即可行手术治疗。
弱视在间歇性外斜视中少见，但是若患者存在弱视，必须警惕是否存在视网膜异常等器质性疾病。
（3）三棱镜治疗
目前三棱镜治疗主要应用于急性共同性内斜视、连续性内斜视等。外斜视行斜视矫正术后发生的内斜视称为连续性内斜视，在排除下斜肌异常后，可行三棱镜治疗，一段时间后，内斜视的度数可逐渐减少。
（4）肉*素治疗
肉*杆菌*素注射急性共同性内斜视、展神经麻痹等疾病中有一定的疗效，但鉴于肉*素潜在的医疗风险，肉*素在儿童中的应用仍需慎重，目前不推荐应用肉*杆菌*素治疗婴儿型内斜视和外斜视。
2）手术治疗
斜视手术包括肌肉减弱术、肌肉加强术，以及水平肌肉垂直移位术。
我院目前特色的斜视手术包括：（1）A型或V型斜视手术；（2）复杂斜视矫正术，包括双上转肌麻痹、眼球后退综合征、展神经麻痹、动眼神经麻痹、先天性眼外肌纤维化等；（3）罕见病的斜视手术，包括颅缝早闭（Crouzon综合征、Aperts综合征）、天使综合征、皮特霍普金斯综合征等；（4）针对斜视合并高度近视患儿，常规开展斜视手术联合后巩膜加固术；（5）积极开展斜视术后双眼视觉功能重建。
3.儿童斜视手术的最佳时期是什么时候
1）内斜视
先天性内斜视儿童若通过配戴眼镜和弱视治疗，眼位还没有恢复正位，应尽早(2岁之前)行手术治疗。
对于部分调节性内斜视，需要评估患儿戴镜后残留的内斜视度数以及双眼视觉功能，再手术治疗。
2）外斜视
所有类型的外斜视均应随访观察，评估间歇性外斜视病情严重程度应结合：斜视度数、眼位控制能力、立体视功能、生活质量、融合功能。对于融合控制情况良好的间歇性外斜视幼儿可以暂不手术而进行随访。而当出现恒定性外斜视、眼位频繁偏斜、眼位偏斜度数过大等情况时，需尽早手术，恢复患儿的眼位，并减轻对患儿及家长社会心理方面的影响，改善生活质量。
斜视术后需积极门诊随访，包括视力、眼位、屈光状态和双眼视功能。根据屈光状态变化决定是否调换眼镜。积极开展斜视术后双眼视功能的重建。对于复发的斜视或连续性斜视，若斜视度数较大，在眼镜、三棱镜或药物治疗均无反应，需再次行斜视矫正手术。