诊断与椎间关节错位类型
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（一）诊断要点颈椎病的诊断，随着发病机制的深入认识而有所改进，重要的是增加了颈椎骨关节错位作为诊断的内容。现将诊断要点归纳如下:1、具有临床症状表13-2中1项或多项。2、颈部活动范围有障碍着。3、颈椎触诊。橫突、关节突、棘突有偏歪，且椎旁有压痛着；项韧带或与病椎相连的肌肉有劳损（与骨附着处有摩擦音、弹响音）、有椎旁肌紧张或有硬结等病理阳性物。4、转头加力试验、颈神经根紧张试验、头颈牵引或下压试验，有1项或多项阳性者。5、颈椎X线片。（1）排除骨折、脱位、结核、肿瘤及嗜酸性细胞肉芽肿等手法治疗的禁忌症；若有先天性畸形，应分析与发病的关系。（2）观察椎关节错位表现:侧位片示有颈轴变异，椎体后缘连线出现中断、反张、成角（滑脱式错位），或双边、双突征（旋转式错位），环椎后弓呈倾位、仰位，或旋转（三边或四边征）、前滑脱等关节错位影像；正位片示，椎体侧摆侧凸；张口位示，寰枢、枕寰关节有否错位征，出现寰齿侧间距一宽一窄，枢椎的齿突与棘突有偏歪；斜位片出现个别椎间孔橫径边窄、双突征。（3）骨质增生严重侵入椎管、椎间孔、橫突孔；或椎间隙变窄、椎旁韧带钙化；过伸、过屈侧位片示，出现椎体轻度滑脱现象；CT、MRI显示，椎间盘膨出或突出，后纵韧带骨化、*韧带皱褶等造成脊髓或脊膜受压损害。6、有椎动脉受累着，可做满彩超、脑血流图、椎动脉压迫试验、椎动脉造影或MRA检查。7、疑椎间盘突出者，可作肌电图、CT或MRI检查。8、有脑、脊髓损害或高血压、眼、耳、鼻、喉症状者由专科鉴别诊断。
（二）三步定位诊断法
以上各项归纳起来，又以（1）病史、症状（主诉，即神经定位诊断）；（2）触诊（触诊、检诊定位诊断）；（3）X线诊断为主。以往认为病因不明的头面部器官疾病及上肢的疾病（如变态性鼻炎、雷诺综合征等），只要排除其器官性病变者，都可按颈椎病的三步定位诊断检查，颈椎有损害而导致该器官发生病变者（交感神经节受颈椎错位伤害），可确诊颈椎相关性疾病。
（三）临床分型
颈椎综合征的临床表现十分复杂，与所伤害颈部的神经、血管及其他组织的不同有关，故在上篇讲述颈椎及周围组织的解剖及脊柱力学的特点，是研究和诊治本病的重要基础。临床分型是目前国内外常用的分型法，主要义临床症状为基础，故熟悉颈椎病所伤及的神经根、椎动脉、脊髓颈段、颈交甘神经，将会发生的症状（参见变13-2），就容易掌握。目前国内外对颈椎综合征诊断已逐步提高和趋向统一；
分型多主张以临床表现分为神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、颈型、其他型和混合型，国内外不少专著均有详细论述。有人主张把颈椎综合征细分为若干综合征，有利于与各有关内脏、器官的器质性疾病作鉴别。
我们在40余年诊治中，深感按症状为依据的临床分型法，有利于临床药物治疗和选用理疗方法。临床上大多数患者属混合型（即有两型以上的表现），如椎动脉型与交感型关系密切，脊髓型与神经根型多并发等。临床症状是临床分型法的第一依据，必须熟悉常见症状，以便分析疾病发生和发展过程。现归纳常见的颈椎病症状，见表13-2。
表13-2颈椎病临床症状
（四）椎关节错位类型
小关节错位是颈椎病中最常见的病因，颈椎椎间关节除椎间盘外，还有一对钩椎关节及一对后关节，不同的作用力可导致关节错位方向不同，常见的椎关节错位分为5种类型。
1、前后滑脱式错位
当椎间盘损伤、退变时，易发生椎间关节前后滑移。如挥鞭性损伤、头部撞击伤或长时间低头、仰头工作等易诱发。触诊，在同一椎间的关节突，左右两侧均隆起或凹陷。X线片，侧位示椎体后缘连线中断，上一椎体向后（前）滑移错位。
2、左右旋转式错位
椎间盘正常或早期变性，颈椎左右扭转过度时易发生（落枕或颈部扭伤时最常见）。触诊，错位椎间的橫突呈旋转偏歪，上下两椎后移偏歪方向相反，例如，触诊发现C3左旋使左侧关节后突，而C4右旋转致右侧后突，此谓小旋转，若C2右后旋，C5左后旋，则谓大旋转。X线侧位片，可见错位椎体双边、双突征，斜位片见椎间孔内小关节移位而致椎间孔变形，变窄（上关节突插入孔内或钩椎关节错位致椎间孔前壁变形），其左右不同一椎间孔。
3、侧凸侧摆式错位
椎间盘受损或已变性，颈椎侧屈过度（试验证明≥30°）、头侧位受挫（撞）伤时易发生，好发于习惯高枕又偏侧睡者。橫突触诊，颈轴向一侧偏歪呈侧凸隆凸，另侧凹陷（症状常出现在错位关节的凹侧）。X线正位片可见颈轴侧凸，或错位椎间钩椎关节偏歪不对称（侧摆），病程长者常见钩突变尖。侧摆式错位又分为水平型与斜向型两种。
4、倾位、仰位式错位
多见于急性外伤或有外伤史者（尤以挥鞭性损伤），橫突触诊，同前后滑脱式情况，棘突触诊，间距宽窄不正常（上宽下窄属仰位，反之属倾位）。侧位X线可见椎体（棘突）倾位或仰位（椎体后缘连线两个中断前移者属仰位，两个中断后移者属倾位）。
5、混合式错位与上述各型兼有两型以上者。
6、钩椎关节错位好发于早期变性的椎间盘部。后关节错位触诊易于发现，钩椎关节错位，除侧凸侧摆式易于触诊外，轻度的扭转或滑脱嵌顿，虽引起较重的症状，但关节变形，触诊不易发现。检诊确定颈椎病时，注意下列3个特征:（1）斜角肌紧张，呈索状硬结；（2）术者以手指沿此索状硬结向上触诊至橫突处，重症者可触及绿豆大的粒状硬结，为橫突间肌及软组织痉挛形成；（3）该处压痛明显，重按可诱发症状。3个特征，当钩椎关节复位后，可即行缓解或改善。X线正位片可见椎体侧摆，病程长者，可见钩突骨质增生（变尖）。
7、后关节滑脱嵌顿后关节囊松弛者，当关节张开在某姿势时间较久，致关节囊内膜牵张松弛，突然活动关节，囊中的内膜（滑膜，分泌滑液，内含丰富交感神经纤维，脊膜返支神经支配，痛觉十分敏感）因松弛而被关节咬合于关节内，称为“关节滑膜嵌顿”。最常见于“落枕”患者，起病突然，颈部因剧痛引起反射性肌痉挛，而致活动功能显著受限，出现斜颈。
触诊于发病关节处有包块样隆起（关节内膜受伤后，渗出、水肿至关节肿胀），多呈半球形，按之剧痛，其有关肌紧张（保护性）。X线侧位片，可见该椎间关节和椎间隙后缘增宽，密度略高（关节炎表现）。
现将关节功能紊乱型，各椎间关节错位时，常见临床表现及触检诊常见体征列表如下（表13-3），以便初学者作参考。此仅为临床常见表现，还有许多特殊表现，未能列入表内。骨关节损变型及软组织损变型的定位诊断亦可参考此表，但无橫棘突偏歪（关节错位）表现。
表13—3颈椎间关节错位的临床症状、体征鉴别
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注意事项：患者就诊前请随身携带相关影像资料
尹大夫
