李艳华
华中医院检验科施逸怡
华中医院检验科感染科王红燕
华中医院检验科感染科
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前言
临床上一般在出现发热或寒战等感染中*症状时完善血培养，普通血培养在微生物室培养5天未生长出细菌后丢弃，同时出具阴性报告。对于一些生长缓慢的病原体，如奴卡菌、结核杆菌、布鲁氏菌等，可延长培养时间。
但在症状不典型的病例中，临床表现不指向可明确诊断的检验方式，导致真凶迟迟不浮出水面，而尽量详细的病史（流行病学史、基础疾病及用药史，职业等）往往能在山重水复疑无路中找到柳暗花明又一村。
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案例经过
患者中老年男性，因“渐进性出现双前臂、颈胸部、右髋部及左踝疼痛3周余”收入疼痛科，如此严重的症状以至于影响正常工作及生活，难道是我们常见的腰椎间盘突、颈椎病吗？入院后我们立刻对患者进行常规筛查，血常规、CRP、血沉及影像学结果：
推片镜检，数量相符，可见少量异型淋巴细胞：
影像学检查：腰椎间盘MRI平扫1.腰椎退行性变；2.腰3/4、4/5椎间盘膨出；3.腰1/2椎间盘轻度突出。4.腰椎脂质沉积。双髋关节MRI平扫,胸椎MRI平扫1、胸椎多个椎体*骨髓化。2、颈椎退行性变；颈3/4-颈6/7椎间盘突出。3、双侧髋关节退行性变。4、右侧股骨粗隆间异常信号。
中老年男性，全身多关节疼痛，单核细胞增多，CRP增高，血沉增快，影像学提示多处椎间盘突出、退行性变，又是典型的体力劳动者，难道真的是常年的“劳损”造成的全身疼痛？又或者是全身多系统受累的疑难的“自身免疫性疾病”？
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检验案例分析
LIS查询后续其他实验结果：
综合所有检查结果，CRP、血沉增快，单核细胞增多，少量异淋，风湿、抗核抗体、结核、肿瘤标志物、EB病*未检出异常，查询病例，经神经内科、风湿科、脊柱外科激烈的会诊讨论，患者兜兜转转从疼痛科转入脊柱外科，经规范的镇痛治疗后，患者全身多部位痛疼仍未见明显缓解。
在脊柱外科住院期间，一次常规查房中，患者提及自己的职业为卖牛肉，隔壁档口老板卖羊肉，也有类似长期“全身关节疼痛”的症状，临床医生立即联想到了牛羊接触常见的人畜共患疾病，事不宜迟，虽然患者当时没有出现发热等感染症状，跟检验科充分沟通后加做血培养和鉴定。血培养4天报阳，血涂片提示革兰阴性短杆菌：
刻不容缓，检验科立即转种平板，第5天，折磨病人月余的真凶终于浮出水面。
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临床案例分析
患者中年男性，无明显诱因下渐进性出现双臂、颈胸部、右髋部及左踝疼痛3周余，关节查体多项异常，完善多项影像学检查提示退行性变及骨病变，起初以为“腰椎间盘突出”辗转于疼痛科及脊柱外科，但症状始终未见起色。
临床医生的诊疗重点放在常见病多发病，首先考虑为良性骨病变：患者颈椎MRI影像提示C2/3、C3/4，C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出。CT平扫提示左侧髋臼前缘类圆形透明区，边缘硬化，考虑为良性骨病变，关节面下小囊变或囊肿可能性大。
右侧股骨小粗隆骨质异常改变，为良性骨病变，考虑退行性变、骨样骨瘤或内生软骨瘤等病变；但这些局部的关节病变不能解释全身多处骨关节明显疼痛，同时不会合并炎症指标明显升高。
于是我们鉴别诊断的重点放在感染性相关疾病上，许多细菌及病*感染也会引起全身关节疼痛症状，最常见的为结核感染引起骨质破坏，多处骨病变侵蚀性破坏、冷脓肿等[1]；患者炎性指标升高支持，但患者缺乏流行病学史，结核三项阴性，无发热、盗汗、消瘦等结核中*症状，暂不考虑，同时也不能忽视其他病原体感染引起关节症状，但其他病*抗体均为阴性。
其次还需要考虑肿瘤相关性疾病：侵犯骨关节引起疼痛，但患者无低蛋白、贫血、消瘦等消耗性病变，肿瘤标志物阴性且影像学未发现占位性病变；最后比较罕见，但不能忽视的鉴别为自身免疫性疾病：累及骨关节的自身免疫性疾病，例如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，但患者无相关抗体阳性检查结果，且缺乏全身其他器官受累的相关症状。
在诊疗思路出现瓶颈的时候，峰回路转，住院期间一次查房的仔细病史询问串联起患者病史的线索，通过最后的抽丝剥茧，终于找到了诊断疾病的关键——流行病学史！根据补充病史：长期牛羊接触史，结合布鲁氏菌病临床特点，炎症指标升高，加上患者多关节疼痛的表现[2-4]，高度怀疑，完善血培养并与检验科沟通延长培养时间；结果显示：革兰阴性短小杆菌，布鲁菌属。
最终诊断：布鲁菌病
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知识拓展
全世界近个国家和地区有布氏菌病发生，四季均可发病，是全世界最普遍的人畜共患的疾病之一。布鲁氏杆菌为革兰阴性短小球杆菌，无芽孢和荚膜形成，病原菌培养主要取血或骨髓培养，后者阳性率高于前者。
血培养30天未培养出菌可定为阴性，其他标本15天不长菌定为阴性。目前半自动培养法（BACTEC和Bac/Alert）大大缩短了检出细菌所需的时间，一般在培养第三日即可检出[5,6]。
但仍需要适当延长培养时间，避免漏检。普通血培养在微生物室培养5天未生长出细菌后丢弃，同时出具阴性报告。所以当临床高度怀疑布鲁菌病时，注明布鲁菌培养，检验科适当延长培养时间是非常必要的。
病原菌培菌耗时较长，为快速明确病原体，在送检培养同时，可开展免疫学检查，如平板凝集试验、试管凝集试验、补体结合试验和布氏杆菌抗-人免疫球蛋白试验[7,8]。近年来开展PCR检测布氏杆菌DNA，能快速、准确做出诊断。
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检验案例总结
布鲁氏菌病，属于乙类传染病，是由布鲁氏杆菌引起人蓄共患病。布鲁氏菌感染途径：人可以通过接触感染动物（绵羊，牛，山羊和猪或其他动物）的体液或摄入这些动物的食品（未经巴氏消*的奶和奶酪）而感染[4]。
布鲁菌病多缓慢起病，病原菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮系统的脏器，如肝、脾、淋巴结、骨髓等均可受累，病变复杂[4]。此外，生殖、神经等多系统亦可受累，而布病的治疗和普通细菌感染治疗方案存在差异，容易误诊、漏诊和误治。
患者外周血白细胞正常，单核细胞增多，血沉、CRP增高，对布鲁菌病的诊断具有一定的指导作用，但缺乏特异性，可结合其他一系列临床症状及流行病学史，布鲁菌免疫学检测及病原学培养，最终做出准确诊断。
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临床案例总结
该病例初看影像学示颈椎间盘突出、多处良性骨病变，作为疼痛科、骨科首先想到颈椎病引起的疼痛。
入院后，经消炎镇痛、抗感染、对症治疗，病情未见好转，多次血常规示：白细胞正常，单核细胞增高，少量异型淋巴细胞，CRP增高、血沉增快，想到传染性疾病如结核、传染性单核细胞增多症、结缔组织病如类风湿关节炎等自身免疫性疾病，均可导致炎症指标升高，于是进一步查了结核、EB病*、抗核抗体、风湿二项等均阴性，基本排除上述疾病。
布鲁菌病患者多有牛羊放牧或屠宰相关职业暴露史，有发热、多汗、关节疼痛、睾丸炎及骨、关节器质损害等[3,4]，白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多，部分患者有血小板减少，血沉增快，肝功可出现各种异常改变但无特异性[4]，患者以全身多处疼痛为首发症状辗转入住疼痛科和脊柱外科，在入院1周后出现发热，根据既往长期牛羊接触史，高度怀疑布鲁氏菌病，经过5天血培养印证了此病。解释了目前患者所有症状及异常实验室检查结果，治疗方面以控制疾病，预防并发症、复发和后遗症为主。
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专家点评
本病例中布鲁氏菌病是一种人畜共患的全身性传染病，既往多见于牧区，但近年来在大城市出现非流行的散发病例，以发热为最主要的临床特征，但在临床诊断和治疗过程中，一部分布鲁氏菌病临床表现不典型，容易被误诊为上呼吸道感染、关节炎、结核病、腰椎间盘突出、痛风、脊髓炎等疾病。
本文作者为检验医师，通过一系列的异常的检验报告结果，调阅病人病史，查阅相关资料，及时与临床医师沟通，通过完善血培养等相关检查，帮助临床及时做出准确诊断。
检验对于疾病诊断和治疗评价十分重要，我们作为检验医师除了检验技术性工作，还要对临床进行结果分析解释，做进一步检查的建议，既提高个人业务能力，又更好的为临床服务，体现检验的临床价值。
（点评专家：李桂秋，主任医师，华中医院检验科微生物室）
参考文献
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[3]GlowackaP,ZakowskaD,NaylorK,etal.Brucella-VirulenceFactors,PathogenesisandTreatment[J].PolJMicrobiol,67(2):-.
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[5]李艳.血培养布鲁菌在实验室的鉴识[J].中西医结合心血管病电子杂志,,27
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