要点
1.掌握骨关节结核的X线、CT和MRI影像学表现
2.熟悉不同部位结核的影像学特点及病理表现
3.了解不同影像检查技术对骨关节结核的诊断价值和限度
难点
1.脊椎结核和关节结核的病理与影像学表现的关系
2.骨型与滑膜型关节结核早期的影像学表现
概述
95％继发于肺结核好发于儿童和青年以脊椎结核发生率最高，约占50.9％；其次为关节结核，骨结核少见骨关节结核易发生在血管丰富的骨松质和负重大、活动较多的关节分为干酪样坏死型（较多见）和增生型前者特点是明显的干酪样坏死和死骨形成一、脊椎结核（1）（tuberculosisofspine）好发儿童和青年发病部位以腰椎最多，胸椎第二位，颈椎最少绝大部分发生在椎体发病隐匿，病程缓慢，全身症状可低热，食欲差和乏力局部脊柱活动受限，颈、背、腰疼或脊椎后突畸形，脓肿及脊髓受压症状X线：(1)骨质破坏(2)椎间隙变窄或消失(3)后突畸形(4)冷性脓肿(5)死骨(1)骨质破坏主要为干酪性骨炎引起松质骨破坏，由于骨质侵蚀破坏和脊椎承重关系，椎体塌陷变扁或呈楔形脊椎结核受累部位示意图脊柱结核受累部位（图）胸椎结核（图）腰椎结核（图）(2)椎间隙变窄或消失由于结核病变多开始累及椎体上下缘，易较早引起软骨板破坏而侵入椎间盘，使椎间盘变窄或消失，相邻椎体互相嵌入融合而难以分辨脊柱结核椎间隙变窄（图）(4)冷性脓肿脊椎结核易侵入周围软组织形成冷脓肿，颈、胸、腰脓肿形态不同颈椎形成椎前脓肿胸椎形成椎旁脓肿腰椎形成腰大肌脓肿颈前脓肿（图）腰大肌脓肿（图）脊椎后突畸形（图）CT：显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片，特别是较隐蔽和较小的破坏了解脓肿位置及大小，与周围血管、组织器官的关系还可发现椎管内硬膜外脓肿脊柱结核（CT图）脊柱结核骨质破坏（CT图1）脊柱结核骨质破坏（CT图2）MRI：对水和蛋白含量多少的变化非常敏感，可早期发现病灶多平面成象有利于观察脊柱和椎间盘细微的病理变化、病变范围及椎管侵犯情况颈椎结核（图）腰大肌脓肿（图）颈前脓肿（图）腰椎结核（图）胸椎结核（图）脊椎结核（图）①化脓性脊柱炎②脊柱转移瘤③椎体压缩性骨折二、关节结核（１）（tuberculosisofjoint）多见少年和儿童常单发，好侵犯髋及膝关节分为骨型和滑膜型感染途径起源于干骺端或骨骺然后穿破骨骺板、骨骺、关节软骨进入关节先侵犯关节滑膜而后发展到关节软骨和干骺端骨型结核：先有骨骺与干骺端结核-引起关节结核（髋、肘）滑膜型结核：结核菌经血行侵犯滑膜-再侵入关节（膝、踝）晚期二型结核无法区分，成为全关节结核早期滑膜明显肿胀充血，表面有纤维素性渗出物或干酪样坏死物覆盖晚期纤维组织增生致滑膜增厚，关节渗出液中常缺少蛋白溶解酶，关节软骨破坏较晚多数病人发病缓慢，症状轻微，活动期可有盗汗、低烧、食欲减退，关节肿痛X线：骨型关节结核有骨骺、干骺端结核的表现又有关节周围软组织肿胀和关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏骨型结核（图）X线：滑膜型关节结核早期表现关节肿胀，无特点诊断较难病变发展侵犯软骨和关节面，首先累及非承重面，上下骨面对称受累关节软骨破坏较晚骨端骨质疏松，周围肌肉萎缩变细晚期关节面及破坏边缘清楚并可出现硬化滑膜型关节结核X线表现关节肿胀（软组织肿胀和关节积液）关节间隙狭窄（关节软骨破坏结果）关节骨质破坏关节周围骨质疏松滑膜型结核（图）关节结核示关节破坏（图）CT：平扫清楚显示骨质破坏程度及关节积液和周围软组织受累，关节周围脓肿表现为略低密度影增强检查关节囊和脓肿壁均匀强化髋关节结核骨质破坏（图）髋关节结核关节肿胀破坏（图）跗间关节结核（图１）跗间关节结核（图２）MRI：全面显示关节结构的病理改变如关节积液，滑膜肿胀充血，结核肉芽组织，软骨及软骨下骨破坏，关节周围脓肿等，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。右膝关节结核（图）滑膜型关节结核早期影像学表现无特征性，病变进展可出现边缘部骨质破坏，关节间隙变窄，晚期可合并病理性半脱位，关节强直及骨质疏松①化脓性关节炎②类风湿性关节炎三、骨结核（1）（一）长骨结核（骨骺、干骺结核）四肢长骨以股骨下端、胫骨上端及肱骨上端多见以破坏为主很少有骨膜增生干骺端结核最易穿过骨骺板侵及骨骺和关节，很少向骨干发展骨结核病变蔓延途径示意图X线:中心型局限边缘清楚的骨质破坏病灶周围无明显骨质增生，骨膜反应轻微边缘型多见于骺板愈合后的骺端骨质破坏可伴薄层硬化缘长骨结核（图）骨骺和干骺端结核（图）（二）短管状骨骨干结核多见于5岁以下儿童常为双侧多发好发于近节指（趾）骨症状轻微，大多可自愈X线:早期软组织肿胀，局部骨质疏松骨干出现圆形或卵圆形骨破坏病灶内可见骨嵴，很少有死骨病灶边缘轻度硬化并可见骨膜增生短管状骨骨干结核（图1）短管状骨骨干结核（图2）短管状骨骨干结核（图3）本病须与多发性内生软骨瘤（好发骨骺端或骨干，偏心膨胀生长；瘤内有钙化）鉴别。
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