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“腰椎术后硬膜外血肿（spinalepiduralhematomas，SEH）是腰椎开放后路术后常见的并发症之一。有研究表明，术后影像学存在脊髓受压表现的SEH发生率高达58%[1]，但由于大多数血肿较小且范围局限，因此临床上绝大多数患者并未表现出相应的血肿压迫症状。相反，若形成血肿较大，就会对对应硬脊膜及神经根形成新的压迫，造成脊柱术后症状性硬膜外血肿（sympiptomaticspinalepiduralhematoma，SSEH），SSEH的发生率为0.1%~3.0%[2-3]，但可造成严重的神经功能障碍。
SSEH是脊柱开放术后罕见而又严重的并发症之一，若处理不及时就会造成不可逆的神经功能损害，Kreppel等[4]通过文献研究及Meta分析表明，SSEH多发生于脊柱术后24h内，尤以术后4～6h多见，一旦发生血肿压迫症状发生神经损害的时间通常在30min之内[5]，因此术后24h密切监测患者神经功能变化尤为必要。基于此，腰椎术后怎样快速诊断SSEH应成为每个脊柱外科医生必须掌握的临床课题。笔者通过查阅文献，临床上诊断SSEH应从患者症状、体征、实验室检查、影像学表现等综合判断。
01术后哪些情况需考虑SSEH发生的可能性？
若临床上脊柱术后发生以下情况，应考虑SSEH发生的可能性。
1、临床症状：
患者术后数小时出现术部切口周围的肿胀及剧烈疼痛，皮肤张力渐大、术部切口渗血、引流量少或无，单侧或双侧下肢疼痛麻木、大小便功能障碍等神经功能损害症状，呈弛缓性瘫痪，神经障碍平面多位于手术平面以下，常伴有烦躁不安、难以平卧，强效镇痛药对疼痛的缓解作用较差。
2、体征：
常伴有马尾神经受损对应体征，血肿损伤平面以下周围性瘫痪，下肢肌张力下降，腱反射减弱或消失，常伴有感觉、运动功能障碍，无病理征。
3.影像学表现：
MRI是术后诊断SSEH最重要、特异性较高的影像学检查手段，在判断血肿范围、阶段、大小、硬脊膜受累程度具有不可比拟的优势，并能有效规避延伸性血肿、跳跃性血肿、手术前后出现的不相符的非对称性神经症状等对临床医生带来的巨大干扰[6]。通常情况下，小于48h的急性期血肿在MRI表现为T2像高信号、T1像等信号；而大于48h的亚急性期血肿在T1、T2像表现均表现为高信号[7]。临床上，一旦怀疑术后发生SSEH，MRI显示混杂、异常信号影均为有效血肿指征，而不应拘泥于信号影高低。
血肿MRI表现：L2-3椎间盘平面后缘混杂信号影、L4-5平面后缘附件区近中线囊状异常信号影，考虑血肿形成。
血肿MRI表现：T9平面以下至L1平面脊膜囊背侧条形异常信号影，L2-L5平面椎后术区异常改变，考虑包裹性积血、积液，考虑血肿形成。
血肿MRI表现：MRI矢状位和横断位片示硬膜外巨大血肿，L3~S1节段硬膜囊明显受压
部分体内存在心脏支架、非钛合金类金属内植物等的患者存在MRI检查禁忌，椎管造影技术则能作为MRI的有效补充手段，可多角度动态观察椎管内情况，显示椎管全貌，相较MRI检查最大的优势在于操作简单方便，对硬件设施的要求不高，相对禁忌症较少。加之新一代的造影剂安全性良好，不同人员穿刺造影的结果一致性高，穿刺造影后即刻就可以明确诊断，大大节约了时间成本，也提高了诊断的准确性。
CT检查由于其成像快的特点亦可用于辅助诊断，急性血肿表现为硬膜外的高密度占位影，而亚急性者表现为密度混杂不均。
研究表明，对于VRS疼痛分级达Ⅲ级的根性疼痛、肌力呈进行性下降（肌力3级）的严重神经受损的SSEH，应及时行血肿清除并神经减压术，以避免不可逆的神经功能损害，此处应着重同术后癔症、脊髓缺血再灌注损伤等疾病进行鉴别，因此进行MRI检查以明确诊断是极为必要的。临床上对于疼痛程度较轻、肌力感觉减退程度较小（肌力3级，深浅感觉尚存）、经MRI证实的SSEH患者，可考虑保守治疗，但应同时密切
