作者：盛伟斌、徐韬来源：中华医学杂志,,99(29)
创伤性颈椎后凸畸形（TCK）是由外伤引起的一个或多个节段椎体、椎间盘、关节突及韧带损伤，导致进行性颈椎不稳、椎体高度和曲度丢失、关节突关节脱位、邻近节段退变及神经、血管受累的症候群。颈椎创伤在临床较为常见，约占脊柱创伤的60%，但仅5%~10%发展为TCK[1]；其主要原因是颈椎创伤20%~25%可能合并其他部位损伤或由于创伤致椎间盘、韧带损伤、关节突关节脱位或不稳造成漏误诊或延迟治疗及治疗不当，因此TCK常为迟发性和医源性后凸[2]。TCK因节段间失稳和进行性后凸表现为颈痛、颈僵、活动受限和神经功能障碍，甚至因水平视野丢失、呼吸、吞咽困难，严重影响生活质量或危及生命[2,3]。近20年来，人们对脊柱平衡取得了较全面的认识，那么针对TCK在考虑有效减压和改善症状的同时，应如何正确选择手术入路、重建颈椎稳定和平衡呢？本文将通过文献回顾对TCK如何进行术前评估和选择手术入路等相关问题做一阐述。
一、颈椎矢状序列及平衡
颈椎矢状序列评估包括局部和整体评估。局部评估主要是颈椎前凸角（CL）和节段后凸角（RKA）的测量。CL测量方法包括Cobb角法、Jackson应力线法、Harrison切线法和Ishihara指数法，常用的是Cobb角法，一般测量C1-7或C2-7Cobb角，正常男性CL（C2-7）平均为16°~27°，女性为15°~25°[3]。RKA是后凸节段Cobb角或切线角，能直接反映颈椎后凸畸形的严重程度。因此，局部评估需同时测量CL和RKA，避免单纯测量CL，因邻近节段代偿而低估病情。当后凸角度30°时，将明显影响颈椎活动并导致严重症状。因此，一般将后凸30°称为重度畸形[4]。
整体评估包括颌眉角（CBVA）、C2-7矢状位平衡（SVA）、C2-S1SVA、C7-S1SVA及胸廓入射角（TIA）、T1倾斜角（T1S）和颈部倾斜（NT）等。CBVA是反映水平视线的参数，头颅处于中立位时CBVA的正常值为-4.8°~17.7°[5]。C2-7SVA是颈椎矢状面平衡参数，正常为（20~30±10）mm，平均为（16.8±11.2）mm[6]。C2-7SVA40mm者其健康相关生活质量（HRQOL）明显低于40mm者[7]。C2-S1SVA和C7-S1SVA分别反映了全脊柱（CTL）和躯干（TL）的矢状平衡，其差值即为C2-7SVA，根据其二者的关系和是否存在颈椎后凸或颈胸交接区后凸可将颈椎后凸分为4型：颈椎后凸-整体平衡型（躯干整体平衡，SVA正常）、颈椎后凸-整体失平衡型（C2-S1SVA和C7-S1SVA异常）、颈椎前凸/颈胸交接区后凸-整体失平衡型（C2-7SVA异常）、颈椎前凸-整体平衡型（躯干整体平衡，SVA正常）[8]。TCK常见于颈椎后凸-整体平衡型，而颈椎后凸-整体失平衡型常见于强直性脊柱炎和退变性脊柱畸形。因此术前不仅要对颈椎局部平衡进行评估，且还要对脊柱整体进行评估，从而制定合理的手术方案。
TIA、T1S和NT类似于骨盆参数，如骨盆入射角（PI）、骶骨倾斜角（SS）和骨盆倾斜角（PT），反映了颈椎和胸廓间的关系。CL和TIA、T1S间具有明显相关性，TIA、T1S越大，CL也越大，反之则越小，并与HRQOL密切相关[9]。Staub等[10]通过T1S预测CL值，报告CL=T1S-16.5°±2°，当T1S16.5°时说明颈椎已发生后凸。因此，通过颈椎矢状面评估，预期理想的颈椎后凸矫形目标是：（1）CBVA=0~15°；（2）C2-7SVA40mm；（3）CL=15°~25°，T1S16.5°；（4）CL-T1S15°。
二、颈椎后凸畸形的僵硬程度
僵硬程度评估对TCK的手术治疗至关重要。动力位X线片和CT是临床评估僵硬程度的常用方法，前者可直接反映节段间的活动度，后者则可对柔韧性较差或僵硬的原因、部位和范围等作出详细评估。对于是否需牵引目前报道不一，但多数学者认为牵引至少可达到两个目的：（1）准确评估畸形的柔韧性，鉴别僵硬型和非僵硬型；（2）降低重度非僵硬型畸形的严重程度、缓解症状并提高手术耐受性[2,4,8]。
根据僵硬程度一般将颈椎后凸畸形分为柔韧型与僵硬型。O′Shaughnessy等[11]将过伸位后凸矫正不足50%作为僵硬型的诊断标准，而有些学者则认为柔韧性30%为僵硬型[12]。许多学者发现依据柔韧性多少定义并无实际意义，一方面因受到局部疼痛、肌肉痉挛，神经功能损害及患者依从性等因素影响而误判，另一方面对存在部分活动度的僵硬型后凸，其手术治疗方法与柔韧型相似，只需通过松解即可获得较好的矫形，而无需选择复杂的截骨术。因此，简单的柔韧型和僵硬型分类并不能够为治疗提供准确依据[4,8,12]。
Koller等[8]根据动力位X线片、CT和（或）牵引下颈椎的柔韧性，将CK分为僵硬型、半僵硬型和柔韧型。僵硬型是指仰卧牵引下RKA无任何变化或活动度（≤2°），即固定性畸形，通常采取一期或分期联合手术或截骨术。半僵硬型可部分矫正，但不能恢复矢状前凸序列，需采取一期或分期前路、后路或联合手术进行节段间松解，无需选择截骨术。柔韧型可完全或接近完全矫正，能够恢复正常或接近正常的矢状前凸序列，仅需采取单纯前路或后路手术。
三、颈椎后凸畸形的定位与分型
TCK可发生于任何节段，多见于下颈椎，发生部位不仅与后凸和SVA类型相关，且也是影响手术入路选择的重要因素。下颈椎（C3-6）TCK可表现为角状或圆弧状，通过远、近侧邻近节段代偿维持SVA，而颈胸交界区（C7-T1）易表现为角状后凸，主要通过近侧节段代偿维持SVA。根据颈椎后凸畸形累及范围和程度，主要表现为颈椎后凸-整体平衡型，严重者可导致胸后凸减小，腰前凸增大，躯干阴性失平衡（C7-S1SVA-20mm）进行代偿。很少表现为躯干阳性失平衡（C7-S1SVA20mm），多为合并胸腰椎强直性脊柱炎或退变性畸形等的结果[8]。因此，TCK矢状平衡者较少采取复杂手术，而少数严重失衡者才需选择联合手术或三柱截骨术。颈胸交界区是进行三柱截骨的常见部位，不仅可以避免前方胸廓和椎动脉的干扰，而且有利于畸形矫正和重建。存在躯干阳性失平衡者，首先应考虑整体矢状平衡重建。
目前临床上尚无针对颈椎后凸畸形的分型。年，Ames等[13]首先报告了颈椎畸形的综合分型。分型根据顶椎所在位置将畸形分为5型，分别为颈椎（C）、颈胸交界区（CTJ），胸椎（T）、冠状面原发畸形（S）和颅椎交接区（CVJ）畸形；同时结合5个修正项：C2-7SVA、CBVA、CL-T1S、mJOA和SRS-Schwab分型，二部分共同构成颈椎畸形的分型，并报告分型具有较好的一致性和可重复性。目前该分型主要存在两方面的争议：一是畸形部位和范围明确，不需确定具体融合范围，分型有无必要？二是研究缺少高等级证据、方法学存在缺陷及相对少见的疾病，分型缺乏可靠性。尽管该分型存在争议尚待完善并需进一步验证，但对颈椎畸形的诊治提供了一定参考，值得临床
