退变性脊柱侧凸是由于椎间盘与小关节等退变引起的椎间隙塌陷、椎体旋转半脱位或侧方滑移在冠状面上形成的侧凸，Cobb角10°。主要发病于50岁以上，女性较常见。常有腰痛、神经根压迫或椎管狭窄引起的下肢痛和间歇性跛行等症状，影像学表现除冠状面上的脊柱侧凸外还伴有腰椎前凸消失、胸腰椎后凸等矢状面失衡。矢状面平衡因与生存质量密切相关，手术恢复脊柱-骨盆矢状面平衡成为近年研究热点之一。
成人退变性脊柱侧凸的外科治疗重点在于彻底解除神经压迫、重建脊柱稳定与平衡。虽然目前充分减压以解除症状并恢复躯干平衡已成为治疗的共识，但在退变性脊柱侧凸症的治疗中仍面临不少问题，值得
保守治疗与手术治疗的选择
针对腰背痛、轻度的神经根性痛等症状，保守治疗如限制活动、减轻体重、免负重、理疗、应用非甾体类消炎药等常能缓解症状，改善生存质量；局部注射及封闭也能有效缓解来源明确的疼痛。然而对顽固性腰背痛、神经压迫明显、侧凸逐渐进展等情况，仍需考虑手术治疗。对比研究表明，对此类患者手术治疗较保守治疗有较优的远期疗效，包括疼痛的缓解、活动能力的提高与整体生存质量的提升。因此，针对症状较重、保守治疗无效、畸形不断进展的患者，手术治疗有重要意义。
手术治疗的目的和策略
AIS手术目的主要是矫正畸形、改善外观并达到牢固的融合。而退变性脊柱侧凸症手术治疗的主要目的是彻底减压，解除神经压迫，缓解临床症状，提高生存质量；重建脊柱稳定性和冠、矢状面平衡，牢固融合，防止侧凸进展。由于该类患者年龄较大，常伴有心肺脑等全身疾病、糖尿病和骨质疏松等，手术耐受性差，并发症发生率高，因此临床治疗上应充分考虑患者的全身情况和主要痛苦，而非影像学上的畸形本身，切忌追求过分矫形而扩大手术，忽略手术治疗的首要目的———缓解患者临床症状。
早在年Cobb在谈到特发性脊柱侧凸手术治疗时，告诫我们医生治疗的是患者而不是X线片，今天这一原则对退变性脊柱侧凸症手术治疗更加适用。退变性脊柱侧凸症手术与否取决于临床症状(主要腰腿痛程度)，手术设计始终围绕这一主题实施。
目前退变性脊柱侧凸的手术治疗方式包括单纯椎管减压、减压+内固定融合以及截骨矫形等。Silva与Lenke根据临床症状与影像学特点，将退变性脊柱侧凸的程度分为6级，并推荐了相应手术方案。
1级为椎管狭窄或侧隐窝狭窄，伴有间歇性跛行或根性症状，影像学上无明显的冠状面及矢状面失衡，侧方滑移2mm，侧凸角度30°；可行单纯减压。2级同时伴有较为严重的腰痛，影像学上冠状面及矢状面能代偿平衡，无腰椎后凸，侧方滑移2mm，侧凸角度30°，伴有椎体前方骨赘形成；可行短节段减压加固定融合。3级为伴有更严重的腰痛，侧凸角度30°，无椎体前方骨赘形成；可行累及节段的减压加固定融合。4级为严重的跛行、根性症状与腰痛，影像学上冠状面及矢状面能代偿平衡，有明显腰前凸减小、腰椎后凸、胸腰椎后凸出现，无椎体前方骨赘形成；可行累及节段的减压加固定融合并重建腰椎前凸。5级为失代偿者，但脊柱柔软度尚可；可行累及节段的减压加固定融合，常需长节段固定至T10，重建胸腰椎-腰椎矢状面序列；6级为严重的跛行、根性症状与腰痛，影像学上表现为冠状面及矢状面失代偿，且局部畸形较重，脊柱僵硬，可行累及节段的减压加固定融合，同时需要进行截骨矫形，恢复矢状面平衡。
该分级系统与治疗策略充分考虑了患者的临床症状、影像学特点以及整体平衡情况，且相对简单实用，对临床治疗具有较高的指导意义。
矢状面失衡是退变性脊柱侧凸的重要临床特点与影像学特征，成人脊柱侧凸患者的生存质量和矢状面平衡状态密切相关，其相关性甚至强于冠状面排列。退变性脊柱侧凸常伴有腰前凸减小甚至腰椎后凸、胸腰椎后凸等，导致患者躯干前倾、骨盆后旋，以致无法直立与平视前方，同时伴有较为严重的顽固性腰疼，生存质量受到严重影响。
SRS-Schwab成人脊柱侧凸分型中，使用SVA、PI-LL与PT作为指标，评价矢状面平衡情况，并使用VAS、ODI与SRS-22量表分析各指标与生存质量的关系，发现以上指标能较好反映矢状面平衡状态与生存质量，提示SVApx，PI-LL10°与PT20°是其正常范围与手术目标。目前临床上最为常用的LL重建公式为LL=PI±9°，对于指导手术设计具有重要意义；此外，学者们也不断致力于阐明各矢状面参数间的关系，并用于指导手术策略的制定。
融合节段的选择和近端交界性后凸
融合节段的选择是手术决策中最常见且争议较多的问题。
近端融合椎（UIV）的选择，目前的共识是选择冠状面和矢状面上稳定、中立和水平的椎体，同时兼顾相邻节段无明显退变和后凸。由于胸腰段（T11～L2）活动度较大、稳定性不如上胸椎，既往对比研究发现固定至L1、L2有较高的邻近节段病发生率（退变、骨折、后凸畸形等）。
因此较多学者提倡当需要固定融合至胸腰段时，尽量延长节段至T10或以上。然而Kim等的研究结果发现，近端融合至T9～T10、T11～T12或L1～L2三者之间在术后临床症状、影像学效果、翻修率上均无统计学差异；Cho等研究发现融合至T11～T12与融合至T10在近端交界性后凸（PJK）发生率上无显著差异，但优于融合至L1～L2；Fujimori等最新研究表明，进一步比较融合至上胸椎与下胸椎-胸腰椎的区别，发现两组间在临床疗效、矢状面平衡重建与PJK发生率上均无统计学差异。
因此，目前多数学者认为没有必要追求过高的上端融合椎，应根据具体需要减压的范围个性化确定上端融合节段，对于胸椎过度后凸，有发生急性PJK风险，有大胸椎侧凸未曾治疗的患者可以延伸到上胸椎，否则融合至T11～T12即可以接受。
PJK是否需要手术翻修目前仍缺乏统一标准。PJK通常不引起明显的临床症状，对生存质量亦无显著影响，患者在多数情况下能够耐受而并不需要手术干预，保守治疗可以较好地缓解临床症状。然而，对于存在持续疼痛、后凸进展，甚至神经压迫风险的患者，则需要进行手术翻修。这类患者通常伴有交界区的椎体塌陷，或上端椎椎弓根螺钉拔出或上方骨折。因此，学者们提出近端交界失败（PJF）的概念，用于区分无严重临床影响的PJK。
目前，PJF常定义为PJK合并上端椎或上端椎以上一个椎体的骨折、后方骨性结构或韧带结构的破坏以及上端椎固定物的松动拔出。此类患者常伴有较高的翻修率。因此，当PJK发展成为PJF时，需要密切随访，
事实上PJK虽然难以完全避免，但充分认识其发生的危险因素能最大限度地减少其发生的几率。除了上述备受
值得注意的是，以往一直认为手术完美恢复SVA至0和恢复较大的LL可以获得满意的临床效果，但最近的研究结果显示，对于年龄偏大的患者，轻微的正平衡（SVA=0～px）和适中的LL恢复，使脊柱骨盆处于整体自然状态，可能更利于避免PJK的发生。
远端融合节段的选择，主要的争议是L5还是S1。融合至L5可以保留L5/S1运动节段、降低手术难度与减少手术时间和出血量、避免L5/S1固定失败和假关节形成；然而会加速L5/S1椎间盘退变，可能造成术后侧凸和矢状面失衡的进一步加重。融合至S1则损失了L5/S1运动节段，改变了脊柱-骨盆生物力学结构、可能加重骶髂关节退变与疼痛，而且增加手术暴露范围和手术时间，有更高的并发症发生率。
当术前L5/S1存在明显的椎间盘退变、L5/S1节段不稳或滑脱、腰骶段后凸等情况时，远端应融合至S1，否则应尽量选择融合至L5。一旦选择融合到S1时常附加髂骨螺钉固定以增加融合率。最新研究表明单侧髂骨钉固定在退变侧凸治疗上较双侧髂骨钉有一定的优势，其能在保证临床效果的前提下，减少了手术创伤、手术时间、出血量和内置物费用等。
总之，目前较为一致的观点是PJK是术后脊柱自然退变的伴随现象，在保证手术效果的前提下，尽可能减少固定节段，以减少手术创伤和并发症。
手术并发症及微创脊柱外科技术的价值
成人退变性脊柱侧凸患者由于年龄较大、骨质疏松、多伴其他器官疾病，手术常伴有较大的风险和较高的并发症发生率。近期一项ISSG主导的研究回顾了例成人脊柱畸形患者随访2年的结果，发现主要并发症发生率为7.6%，最主要的并发症是大量失血（4L）、深部感染和肺栓塞。其余近期并发症主要包括肺部疾病、泌尿系统感染、硬膜外血肿、切口感染和神经损伤等；远期并发症包括邻近节段退变、内固定失败、假关节形成、交界性后凸、椎管再狭窄和畸形进展等。
充分认识手术并发症发生的原因、重视围手术期的处理，是保证手术效果和手术安全的重要前提。为了减少手术并发症的发生，微创脊柱外科技术逐步被应用到成人退变性脊柱侧凸治疗领域。
随着微创外科技术的发展，包括经皮椎弓根螺钉固定技术和微创TLIF和XLIF/DLIF的应用，微创手术在减压融合的同时能提供有效的冠状面恢复；然而，微创技术能否达到充分减压、坚强融合以及矫正较大冠状面畸形和重建矢状面平衡尚存一定争议。胸腰椎后凸较大时如何截骨矫形等问题目前仍难以很好解决。因此，严格把握微创手术适应证（适用于Silva-Lenke分级1～4级），是获得良好手术效果的保证。
作者：医院脊柱外科郑召民
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